Allen Frances, Essentials of Psychiatric Diagnosis: Responding to the Challenge of DSM-5, 2013

Allen Frances, Essentials of Psychiatric Diagnosis: Responding to the Challenge of DSM-5, 201 pages, Guilford Press, 2013.

 

Автор активно участвовал в разработке прежней DSM-IV, и не очень позитивно относится к нынешней DSM-5: в новую диагностическую систему попытались вместить слишком много, построить ее на этиологических принципах, что на настоящий момент невозможно, и методология хромает. В результате укрепляется тенденция сегодняшней психиатрии к гипердиагностике психических расстройств, а значит к избыточному и часто вредящему лечению.  И автор посредством этой книги выражает более консервативный и осторожный подход к диагностике.

Первая глава, в которой идут основы основ, напоминает, что диагностика - весьма сложный процесс, что лечим не симптомы и не диагноз, а пациента, и прежде всего важно "не навредить" поспешным и необоснованным диагнозом, или следованием уже выставленному неверному диагнозу, и лучше уж недо-, чем передиагносцировать. Что диагностика особо сложна у детей и подростков, в старческом возрасте, при слабо выраженной симптоматике. Если это сформулировать коротко, то окажется, что автор советует ставить диагноз когда ситуация ясна и от диагноза будет польза. Что, если последовательно применять на практике, приведет к росту "неуточненных" диагнозов (которых и так немало). Весьма часто и мне хочется поставить "психическое расстройство, неуточненное", ну или что-то подобное, смутное, как и симптоматика соответсвующего пациента. Но как-то меня удерживает от этого клиническая традиция, в которой подспудно подразумевается, что плохой план лучше отсутствия всякого плана. И никаких 'evidence based' решений этой повседневной проблемы я еще не нашел, в том числе в этой книге.

Далее в книге следуя логике и классификации DSM-IV идут короткие описания диагностических прототипов с данным диагнозом (без списков и критериев) с кодом ICD-10. К этому прилагается скрининговые вопросы, и краткие указания, что надо учитывать при дифференциальной диагностике и вообще при постановке данного диагноза.Мне понравились обсуждение диагностики ADHD или поведенческих зависимостей. Когда же он не спорит с  DSM-5, то изложение как-то сразу становится суше и схематичнее. 

Что хорошего: книга легко читается, логика автора понятна, его пояснения, когда он возражает и спорит с критериями DSM-5, ясны и полезны. 

Чего от этой книги ожидать не надо: это действительно основы диагностики, и на ежедневные проблемы психиатрической практики чуть повыше базового уровня здесь ответа искать не надо. К примеру, вряд ли после прочтения этой книги можно получить более ясное впечатление, когда надо ставить шизоаффективное расстройство, а когда еще биполярное. И отсутствует методичный научный подход к диагностике: автор обходится без ссылок на публикации и исследования, и ограничивается изложением своего представления о какой-либо диагностической категории. 

Вывод: почитать стоит, особенно, если хочется составить представление о DSM-5, которая, хочешь не хочешь, а все же основа и определенный итог развития современной американской психиатрии. Полезно и для ознакомления с психиатрической диагностикой в целом, чтобы повторить то, с чем по роду деятельности сталкиваешься редко. Для хорошей и обоснованной диагностики в клинической практике этой книги конечно же недостаточно, но это и не является ее целью. 

Общая оценка: 4 из 5. 

Пожилая женщина с депрессией и нарушениями памяти

(Алексей Петрович Антропов. Портрет статс-дамы графини Марии Андреевны Румянцевойб 1764).

К Вам в клинику приходит пожилая женщина 68 лет, Галина Семеновна, которую уже много лет Вы лечите от рекуррентной депрессии. И по этой причине ее жизнь и семья известны Вам весьма хорошо. Она не работает, на пенсии по состоянию здоровья, работала сборщицей на большом машиностроительном заводе. Муж – строитель, все еще строит и подрабатывает. Дочь «мается» с выпивающим мужем, регулярно забирает детей и поселяется с родителями, потом снова возвращается к домой, так как папа (он же муж Галины Семеновны) тоже не человек с идеальным характером.

Депрессия началась более 20 лет назад, когда тяжело заболела мать. Сначала Галину Семеновну лечили феназепамом, говорили, что невроз. Потом сказали, что реактивная депрессия, лечилась амитриптилином, помогал, но из-за побочных эффектов принимать было тяжело. Кстати, это нередкая ситуация, когда депрессия начинается как реакция на жизненные стрессы, но спустя 2-3 эпизода «отрывается» от психотравм и начинает приходить «самостоятельно».

Депрессии с типичной суточной динамикой, просыпалась рано утром, не было сил подняться с постели, были мысли о самоубийстве, тревога. Депрессивные эпизоды приходили 1-2 раза в год, редкий год обходился без них. Но каждый раз надеялась, что все прошло, и бросала лечение. На амитриптилине был небольшой гипоманикальный эпизод (отличное настроение и сияющий мир, без нарушений поведения и социальных последствий). Длился недели две. Тогда врач испугался перехода в манию, закончил антидепрессант, начал карбамазепин.

Отец умер в возрасте 67 лет от инфаркта. У ее матери была деменция, вероятно Альцгеймера, после 70 лет, за ней Галина Семеновна ухаживала около 10 лет, когда она уже никого не узнавала. На фоне смерти матери был эпизод психотической депрессии – голоса умерших звали к себе. Тогда хотели госпитализировать и начать ЭСТ, обошлось. Был миртазапин, 7,5 мг, на этом фоне кошмары и прибавка в весе. В последние годы циталопрам до 20-40 мг, уже, по словам принимает регулярно. Но на его фоне «прорывалась» депрессия.

И об образе жизни Галины Семеновны: диван, телевизор, диета котлето-картофельно-колбасно-макаронная с проблесками помидоров и огурцов в летнее время. Из физкультуры ходит в магазин, и иногда с внуками гулять. Когда-то (давно) ходила в бассейн. Гипертоническая болезнь с 44 лет, сейчас принимает лозартан 50 мг и нефидипин 40 мг, но временами давление поднимается выше 150/100. Индекс массы тела 34. Иногда пьет пиво с мужем, бутылки 1-4 в неделю, по праздникам вино. Муж, кстати, считает Галину Сергеевну психически здоровой, и все время говорит, чтобы она бросала пить эти таблетки (увы, часто приходится сталкиваться с такой проблемой среди родных).

В последние полгода Вы сменили циталопрам на эсциталопрам, 10-20 мг, и добавили бупропион 150 мг. Настроение постепенно нормализовалось. Сегодня она к Вам приходит со старой жалобой: ухудшается память, все забывает, не может сосредоточится. Жалобы эти возникают у нее часто в последние лет 5. ММSE нормальный, липиды крови, глюкоза и ТСГ в норме.

Что происходит с Галиной Семеновной? (можно выбрать несколько ответов, и даже выбрать приоритетные ответы)
1. У нее нет нарушений памяти, просто обычные жалобы пациента с депрессией. 
2. Депрессия не полностью вылечена, и это ее симптомы
3. Возможно легкое когнитивное расстройство. 
4. Это нормальные возрастные когнитивные нарушения.

Прервемся немного на размышления… (размышления затянулись, но ближе, ближе миг озарения!)

Очень тревожный студент и проблемы психиатрической диагностики. Часть III.

Интересно, что аутизм описали независимо Ганс Аспергер в 1944 году в Вене и Лео Каннер в Балтиморе в 1944 году. В двух воюющих с друг другом странах, два бывших военнослужащих австрийской армии, в двух университетах, в которых мне довелось даже поработать некоторое время. Аспергера никто за пределами немецкоязычного мира не прочитал, а вот Каннер стал известным, и еще подарил миру много хорошего, но между тем и «маму-холодильник» (refrigerator mother), то есть теорию по которой в возникновении аутизма играют роль особенности матери (тогда была фрейдистская мода все психические болезни списывать на проблемы раннего детства, вспомним "маму шизофреника"). Труды Аспергера уже после его смерти прочитала Лорна Винг, психиатр из Великобритании, дочь которой страдала этим заболеванием. И в конце концов даже назвали в 1994 году его именем синдром, который в 2013 году с введением DSM-5 официально прекратил свое существование. В США, во всяком случае.

От этого короткого вступления переходим к долговременным проблемам Константина. Расстройства аутистического спектра характеризуют нарушения
(1) в сфере общения (бедность социальных взаимоотношений и особенно эмоциональной их составляющей) и
(2) в поведенческой сфере (ритуалы, особые привычки, особые интересы).
И, конечно же, данные нарушения должны вызывать нарушения ежедневного функционирования.

Проблемы с общением у Константина с раннего детства. Он не глядит собеседнику в глаза, отвечает немногословно, «под нос», иногда смеется (довольно громко) о чем-то, понятном только ему самому, лицо амимичное, голос монотонный. Раннее развитие было, впрочем, вполне обычным. В школе проблемы были: не мог работать в группе сверстников, не понимал объяснений учителя.  Обследование психолога в начальной школе по этому поводу было, но прервалось по какой-то посторонней причине. Успеваемость «колебалась», но никаких особых трудностей в учебе не было. Не было и особых увлечений, что часто бывает типично для некоторых аутистичных пациентов, ни тем более ритуалов, следования особым привычкам, и во всем прочем поведение Константина было вполне обычным.

Итак, согласно МКБ-10 синдром Асперегра Константину поставить можно. Но так как картина нетипичная, лучше обратится к привычной категории "неуточненное" (NOS) - Расстройство аутистического спектра, неуточненное. То, что диагноз могли «пропустить» в детстве, ничего особо удивительного нет. Есть данные, что в детстве диагностируются только три из пяти пациентов.

Для начального обследования рекомендуется вопросник Autism Spectrum Quotient (на многих языках, но, увы, не по-русски доступный по http://www.autismresearchcentre.com/arc_tests). В краткой версии (AQ-10) он много времени не отнимает. Опросник заполняет сам пациент, конечно же, это ставит вопрос, насколько надежны его результаты. Но, во всяком случае, они могут послужить отправной точкой для беседы. Есть хорошие алгоритмы диагностики Аспергера, или расстройств аутистического спектра у взрослых (1), но практика сурова. Психолог, который в идеальном мире вычертил бы прекрасные графики по данным толстенных опросников, графики не вычертил, хотя, надо отдать ему должное, хорошо собрал ранний анамнез, отметил расстройства в сфере внимания и с вербальными навыками.  Но сам и уточнил, что так как у пациента острая симптоматика и соответсвующая терапия, то часть из текущих нарушений может объясняться этим. А на встречах с врачом Константин вел себя как партизан на допросе, но не из злой воли, скорее, а по складу личности.

Может быть просто Константин замкнутый человек, ну, несколько социально неадекватный? Ведь жил он как-то до этого… И насколько нужен этот диагноз? Но тут социальная неадекватность уж слишком бросается в глаза, и она долговременная. Да, Константин учится, живет и общается, но при этом круг его контактов весьма сужен. И на пути человека с аутизмом раскиданы различные «мины», на которые он может наступить. Например, служба в армии или отношения с противоположным полом. Есть много молодых людей, для которых это может быть проблемой, но в этом случае это не просто обычные преходящие жизненные вопросы. Здесь нужно понимать, что является источником проблем, и что есть возможности реабилитации и помощи. Далее, каждый раз при столкновении в врачом будет появляться вопрос – и почему же он такой странноватый и замкнутый. И будет вновь возникать вопрос, а не шизофренический ли это дефект. Приводить к психиатру подобных пациентов могут депрессия или тревожные расстройств (они могут выявляться у каждого второго «аутиста») и обсессивно-фобические (у каждого четвертого).

По лечению и реабилитации – лучшее руководство на данный момент, британское NICE, утверждает, что при возникновении коморбидных расстройств лечить надо как «обычные» психоз, депрессию и т.п. Есть данные, что, допустим, респиридон или арипипразол больше подходят аутичным пациентам вне психоза при раздражительности и гневе. И оланзапин вообще не препарат первого выбора при лечении психозов из-за метаболических побочных эффектов. Оланзапин в лечении появился как адъювант к антидепрессанту. Вообще, это препарат более «широкого спектра», чем риспередон, скажем. И у меня есть впечатления (вредное вещь – впечатления без доказательств), что при тревоге он работает лучше. Затем рисперидон не стали использовать на том основании, что вроде бы на оланзапине пациент успокоился, а от арипипразола была акатизия, как бы тоже не повторилось.

Катамнез: с тех пор прошло 2 года, техникум закончен. Тревога возникает раз в 2-3 месяца, тогда Константин увеличивает дозу оланзапина. Кроме как присоединённых к лечению омега-3 кислот (рыбьего жира, то есть), лекарства идут, как при выписке. Располнел (+8 кг), работает по специальности, занимается спортом, живет с родителями.

Литература

1. Lehnhardt FG1, Gawronski A, Pfeiffer K, Kockler H, Schilbach L, Vogeley K. The investigation and differential diagnosis of Asperger syndrome in adults. Dtsch Arztebl Int. 2013 Nov 8;110(45):755-63. doi: 10.3238/arztebl.2013.0755. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/24290364/
2. Autism: recognition, referral, diagnosis and management of adults on the autism spectrum. NICE clinical guideline, 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg142

Очень тревожный студент и проблемы психиатрической диагностики. Часть II.

(Студент-нигилист. Илья Репин. Вот это уж к нашему студенту как-то больше подходит).

Можно ли сказать, что у Константина психоз? Психоз подразумевает галлюцинации, бред, дезорганизованное поведение или помрачение сознания. То есть, одно или несколько из упомнянутого. Дезорганизованное поведение - да, ведет он себя иногда странно, можно сказать и так. Выраженных галлюцинаций у нашего пациента нет. Бреда… все же нет, хотя можно рассматривать мысли про опухоль мозга и наблюдения интернет-полицией как проявления незавершенного бреда.  Однако же, на первое место чаще выходит интенсивная тревога, иногда толкающая пациента на подобное неадекватное поведение, в меньшей степени снижение настроения. Поэтому, диагноз может быть «психотическое расстройство, неуточненное» или же "тревожное расстройство, неуточненное", или даже "аффективное расстройство, неуточненное" (если  вдруг у Вас мелькнула мысль, что у Константина алексетимическая депрессия или смешанная фаза биполярного, что все же менее вероятно).

Замечу, что 1) диагноз психоза чаще исключает диагноз тревожного расстройства, так как психоз может включать в себя подобную симптоматику, и 2) ставить все три "неуточненных" диагноза сразу, наверное, не стоит. 

Однако же, поторопимся. Константина надо, очевидно, лечить. От этого чего-то неизвестного. Поговорив с Константином, Вы решаете снизить дозу оланзапина до 10 мг, и попробовать флуоксетин 20 мг (тревога, все-таки, да и было предположение, что у него психотическая депрессия) плюс клоназепам 2 мг 3 раза в день.  Пятница, вечер, последний пациент... Задумавшись над очередной диагностической головоломкой Вы покидаете в больницу. Вы уходите на выходные со сцены, но, как позже выясняется, уровень тревоги у пациента опять подскочил. В воскресенье Константин поджигает кровать, точнее постельное белье, с помощью спрятанной зажигалки и страниц журнала. Как он сумбурно и неуверенно объясняет персоналу, с целью самоубийства, хотя при этом он стоит рядом, а не возлежит на дымящемся ложе, подобно варяжскому конунгу.  Гремит пожарная сигнализация, переполох в отделении, галоперидол внутримышечно, изолятор. В понедельник Вы увеличиваете дозу оланзапина, до 30 мг, и отменяете флуоксетин. Пациент периодически колотит головой о стены от интенсивной тревоги. Галоперидол идет уже в таблетках, от него возникает спазм шейных мышц. С помощью бипередина (акинетона) 4 мг это удается снять, но галоперидол тоже убирают.

Но пациент в течении следующих двух недель постепенно вроде бы успокаивается. Оланзапин - не самое лучшее лечение в долговременной перспективе, если принять во внимание метаболические побочные эффекты. И Вы пытаетесь назначить арипиразол и постепенно уменьшить дозу оланзапина. На 15 мг арипипразола опять интенсивная тревога и акатизия ночью, пациент бьется головой об стену, арипипразол отменяют. 

На 20 мг оланзапина вечером и 2 мг клоназепама 3 раза в день состояние стабилизируется. Осторожно добавляется еще 5 мг эсциталопрама, затем доза поднимается до 10 мг. Потом по 1 мг в каждые два дня убирают клоназепам. Константин держится. Ходит в больничный спортзал, в домашние отпуска к родителям, которые приехали его навестить, и даже по собственной инициативе начинает ходить в училище, хотя формально еще находится на лечении в больнице. Однако, чувство усталости на оланзапине есть, вынужден спать днем еще по 2-3 часа после училища. В конце концов Константин выписывается на вышеописанном лечении, с рекомендацией попытаться уменьшить оланзапин до 10 мг через месяц, если тревожность вновь не появится, и продолжать лечение нейролептиком около 3 лет, если эти три года пройдут без обострений. 

Психолог находит некоторые нарушения социальных и вербальных навыков.  Неврологически отклонений нет. Время для окончательного диагноза. 

Что нужно учитывать при постановке диагноза? (выберете один ответ, несколько или вообще ничего):
1. Это дебют заболевания, и на данный момент окончательный диагноз поставить невозможно.
2. Развитие психоза оборвала ранняя нейролептическая терапия, и по это причине диагноз поставить затруднительно. 
3. Диагноз психоза в данной ситуации усложнит социальную адаптацию пациента. 

Патология у любого пациента находится в развитии, особенно в юности. Неясные симптомы могут сложиться в четкую картину через несколько недель, месяцев или лет. Возможно, хотя и не очень вероятно, что у Константина позже проявится  шизофрения или какая-то органическая патология. Возможно и то, что в этом случае лечение просто "оборвало" естественное развитие симптоматики заболевания, острого эпизода или хронического процесса. 

Мне не кажется, что диагноз психотического расстройства в данном случае повредит Константину. И ему, и его родителям понятно, что была и есть серьезное заболевание. И диагноз существует для того, чтобы помочь другому лечащему врачу и самому пациенту. То есть, самое простое - чтобы обозначить главное направление лечения. Упрощенно, психоз - нейролептики, биполярное - нормотимики, депрессия - антидепрессанты.

С более широкой точнки зрения, наши диагнозы - это лишь попытка "загнать" сложные и меняющееся патологические процессы, плюс реакцию личности и общества на них в диагностические рамки. В результате процесс диагностики в принципе неточен. И даже если бы мы обладали всей полнотой информации, что происходит в мозге пациента, это бы нас от подобной неточности не спасло.

Диагностика и особенно психиатрическая диагностика (по сравнению с диагнозом, к примеру, в клинике внутренних болезней) находится в развитии. Диагнозы уточняются, исчезают, возникают новые. Вспомнить только, что произошло за последние 20 лет. Исчезли и растворились среди других расстройств неврозы (а были краеугольным камнем психиатрии),  реактивные депрессии, выделился СДВГ (ADHD) и ПТСР (PTSD), распался маниакально-депрессивный психоз. Сейчас в состоянии диагностического "определения" кататония. То есть, та патология, которой страдает данный конкретный пациент вполне возможно еще даже не описана, или очертания этой области диагностического поля весьма смутны. И это не исключение, а довольно-таки частое явление. 

Очень тревожный студент и проблемы психиатрической диагностики. Часть I.

(картина генерал-майора Николая Александровича Ярошенко "Студент" (1881 год). Наш студент немного не такой, но для иллюстрации сойдет)

К Вам на острое психиатрическое отделение поступает студент строительного техникума, 18 лет, по имени Константин и по довольно-таки необычной причине: поздним вечером пытался «пробиться» в закрытые двери психоневрологического диспансера. Двери были крепки, но крепок и молодой человек. Психиатрическая больница рядом, и при помощи охраны доставлен ночью в приемное отделение. Констатин был явно «не в себе», но вот что точно с ним «не так» сказать было трудно. После инъекции 4 мг галоперидола и 5 лоразепама выяснилось, что Константин хотел «замочить» своего психиатра за то, что дозы лекарств, которые были ему назначены, были слишком велики. А в диспансере он наблюдался по поводу депрессии. 

Утром у Вас на приеме сидит коротко подстриженный, мускулистый юноша, в глаза не смотрит, говорит «себе под нос», тихо и невнятно. Приехал из областного города, здесь живет в общежитии. Учится в удовлетворительно, ходил в спортзал, «качался» (то есть, занимался бодибилдингом), друзей или девушки не было. Проблемы начались около года назад. Тогда заподозрил, что у него опухоль головного мозга. Почему? Плохое самочувствие, тревога, чувствовал "удары" в затылке. Видел (один раз) какую-то тень на крыше соседнего дома, слышал какой-то крик (уже в другой раз) из отъезжавшего автобуса, что-то неприятное. Сделали МРТ, ничего не нашли. Назначили окзазепам 15 мг 1-2 раза в день, ципрамил 20 мг. Состояние же продолжало ухудшаться. Говорил псхиатру, что думает как-то необычно много, вспоминает отца, те моменты, когда он наказывал его физически в детстве, накатывает желание его убить, что иногда не видит другого выхода, как самоубийство, что хочет найти большой морозильник, свернутся в его углу и замерзyть.

И между тем и прочим оказалось, что уже некоторое неопределённое время он посещал «темную часть» интернета. В котором подростки со всего мира по-английски делились опытом и мыслями, как изготовить взрывчатку, стоит ли застрелить одноклассников и учителей, и как покончить с собой. Сам он ничего такого делать не хотел, но что-то в этом всем находил. А потом стал подозревать, что за ним следит «интернет-полиция» (возможно, что и есть такая). Подняли ципрамил до 40 мг. От ципрамила эффекта не было. Назначили оланзапин по 10 мг 2 раза в день.От оланзапина стал сонливым, засыпал «на парах» (на занятиях). И через неделю пошел выяснять отношения с психиатром. Вышеописанным странным способом.

Галлюцинаций сейчас нет, «наверное нет», говорит. Почему «наверное»? Объяснить не может. Депрессия есть? Отвечает, что нет, и по шкале Бека набирает только 9 баллов. Все сведения из анамнеза подтверждает. По поводу интернет-полиции – да, подозревал, но… кажется, что его это не очень-то беспокоит. Про «замочить психиатра» и вчерашний эпизод говорит, что что-то нашло, понимает, что поступал неправильно. Травмы головы – один раз в старших классах школы выпил много, упал, ударился, но ничего серьезного. А так обычно алкоголь употребляет редко, наркотики – никогда, курит по полпачки в день. Среди родственников психических заболеваний нет. 

Что же с ним?

1.      Дебют шизофрении

2.      Депрессия, возможно психотического уровня

3.      Тревожное расстройство

4.      Злоупотребление или зависимость от психоактивных веществ

Относительно легче всего исключить последнее. Несомненно, вещества, способные вызвать подобную симптоматику существуют, и люди склонны скрывать употребление психоактивных веществ, а некоторые современные «дизайнерские» наркотики лабораторными методами не выявить. Но наиболее распространённые наркотики, во всяком случае в ближайшее время Константин не употреблял. В моче только следы бензодиазепинов. И Константин сам не знает, что с ним происходит.

Депрессия психотического уровня... возможно. Хотя Константин говорит, что настроение сейчас «нормальное». Можно, конечно, посчитать, что он депрессию скрывает, чтобы поскорее выйти из больницы (психиатрическая больница - не самое приятное место). Обычно, все же, если человек говорит, что у него нет депрессии, то, по всей вероятности, так и есть, если нет каких-то особо веских оснований подозревать обратное. 

Тревожное расстройство… Для Константина основная проблема, как выясняется, это тревожность, иногда тревога интенсивная и невыносимая. Что же для него тревога?  Беспокойство, необходимость что-то делать и двигаться, хотя обычно при этом Константин остается на месте и ногами-руками не двигает. Само по себе тревожное расстройство - диагноз исключения, так как тревогой сопровождаются многие расстройства. И для тревожного расстройства что-то многовато всего.

Остается шизофрения. Бедность социальных контактов, что-то вроде бреда, тревога… Но диагноз, если Вы не горячий сторонник концепции вялотекущей шизофрении, поставить на основании этого не удастся. Потому что все это на бред не тянет, расстройств восприятия нет, с учебой Константин справляется. Забегая вперед, позже приехали родители, выяснилось, что Константин всегда был такой, в глаза не смотрел, жил без друзей и особых увлечений, хотя в последние два года стал с одной стороны более замкнутым, с другой, пытался общаться с однокурсниками и встречаться с девушками (вот так противоречиво). В детстве психолог обследовал на предмет аутизма, но не подтвердили. 

Учитывая вышесказанное, что же скорее можно поставить предварительно?  

1.      Расстройство настроения, неуточненное.

2.      Тревожное расстройство, неуточненное

3.      Психотическое расстройство, неуточненное.

4.      Расстройство аутистического спектра.

А пока что Константин госпитализирован в недобровольном порядке…. (продолжение следует).

Взлохмаченная и раздражительная продавщица.

(Ян Адам Круземан. Портрет неизвестной женщины, 1829)

В ваше отделение поступает 63-летняя женщина (Людмила Андреевна, так скажем), продавщица в универмаге, по направлению психиатра дневного отделения. Туда, в свою очередь, она поступила, так как пыталась покончить с собой, впрочем, без особых последствий: выпила 3 стакана вина и проглотила набор всевозможных лекарств в небольших дозах. В направлении упоминается, что хочет умереть, говорит, что жизнь беспросветна, просит дать ей яду. Обострение около двух недель. Ранее находилась неоднократно на лечении по поводу рекуррентной депрессии начиная с молодости, чуть ли не каждую осень отправлялась «на отдых» в психиатрическую больницу, в последнее время лечилась Сертралином 100 мг, помогало. Была замужем, взрослый сын, разведена. Шизофренией был болен дядя по отцу, в остальном другом наследственность без особенностей. Из соматической патологии ожирение, диабет, гиперхолистеринемия и гипертония.

В кабинет входит полная аккуратно одетая женщина, волосы взлохмачены, садится на кресло развалившись и вытянув ноги. На Ваш вопрос, после приветствия, а как же самочувствие, отвечает «Нормально», и сразу начинает ругать (делая «рожи», то есть, усиленно гримасничая) порядки в отделении в котором лечилась, в этом отделении. Говорит много, громко и раздраженно. Спрашиваете, а почему вдруг попытка самоубийства? «А вот выпишусь отсюда, куплю Дигитоксина (в интернете, может быть, нашла информацию?), и вот тогда у меня получится!». Галлюцинаций и бреда, судя по всему, нет. Спит прерывисто, по 7-8 часов в день (раньше спала лучше).  Гипоманий или маний в жизни, судя по ее словам и историям болезни, не было. Хотя подозревали, и, как говорит пациентка, исключили. 

Вопрос: Что же с ней? Например... 

1. Депрессивный эпизод. 
2. Ажиатированная депрессия.
3. Дисфорическая мания. 
4. Смешенная фаза биполярного. 
5. Поздний дебют шизофрении. 

________________________________________________________________________

Исходя из того, что видим – биполярное расстройство, смешанная фаза. Если Вы выбрали манию дисфорическую, или ажиатированную депрессию - это очень близко, и может быть одно и то же. Конвертация монополярной депрессии в биполярное расстройство – явление нередкое, и в год около 1-5% пациентов с монополярной депрессии переходят на более разнообразную, но я бы не сказал, более радостную биполярную сторону (1).  Конвертация идет и в биполярное I, и в биполярное II. Остается вопросом, конечно, является ли этом результатом некого патологического процесса, который «дорастает» до биполярного, или то, что изначально биполярный пациент наконец «дожил» до своей первой мании, скажем. Вполне возможно, что вероятно и то, и другое. Делаются попытки предсказать биполярное у пациентов с депрессией (2), хотя пока дела с этим идут так себе. Чем моложе пациент, тем более вероятна конвертация, но вот бывает и так. Не совсем молодая женщина Людмила Андреевна. 

Вопрос: А как лечить? (подходит несколько ответов)

1. Сертралин. 
2. Литий
3. Вальпроат. 
4. Кветиапин
5. Риспериодон
6. Оланзапин
7. Карбамазепин
8. Окскарбазепин
9. Арипипразол
10. Асенапин
11. Зипразидон

_________________________________________________________________________

Согласно древнему поверью, которое, впрочем, вроде бы подтвержается в исследованиях, литий в этом случае не очень подходит. Хорошо бы, по идее, вальпроат с оланзапином, но ведь у Людмилы (напомню) ожирение, диабет, гиперхолистеринемия и гипертония. Арипипразол…  я как-то не особо уверен в препарате, на опыте маниакальных пациентов эффект умеренный. Карбамазепин может быть пошел бы, но у пациентки много других лекарств, а он начнет спутывать фармакокинетику. Назначаем окскарбазепин начиная с 300 мг два раза в день поднимая до 1200 мг с рисперидоном с 1 мг поднимая до 2 мг в день, последний, впрочем, пациентка принимать категорически отказывается (лекарство против психозов ей не подходит). Не очень доказательное лечение, сразу скажем (3), так как окскарбазепин исследован мало, а респиридон не очень эффективен против депрессивного компонента. 

С позиции же доказательной в остром периоде смешанной фазы лучше всего арипипразол, оланзапин, зипразидон, вальпроат, или комбинация антипсихотик плюс нормотимик, особенно комбинация оланзапин и вальпроат или литий. Асенапин тоже показал себя эффективным в одном исследовании (5), но, опять же, не доверяю я очень новым дорогим препаратам, не известно, что откроется при каком-нибудь мета-анализе пару лет спустя.  

Вопрос: А поддерживающее лечение?  (подходит несколько ответов)

1. Сертралин. 
2. Литий
3. Вальпроат. 
4. Кветиапин
5. Риспериодон
6. Оланзапин
7. Карбамазепин
8. Окскарбазепин
9. Арипипразол
10. Асенапин
11. Зипразидон

_________________________________________________________________________

До этого еще далеко, но по древнему правилу (с детства люблю все древнее), чем лечили в остром периоде болезни, то же используем для поддерживающего лечения. Правило совершенно неверное, хотя удобное и с зернышком истины внутри, но запоминается легко и передается, наверное, телепатически от одного ленивого врача к другому, так как я не помню, видел ли я его когда-то напечатанным. Были и другие времена, и меня в клинической ординатуре вроде бы учили действовать иначе. 

Литий остается золотым стандартом в лечении биполярного, и хорошо бы сделать его основным препаратом. У Людмилы Лозартан для лечения гипертонии, то есть, необходимая доза лития может быть ниже. При назначении и мониторинге уровня лития надо это учитывать, и пациентке рассказать, что при изменении лечения гипертонии возможно надо менять и дозу лития. С позиции же доказательной медицины, хорошо бы еще к литию прибавить кветиапин или вальпроат (4). 

Пока же назначаем ЭКГ, из анализов АЛАТ, глюкозу натощак и липиды, креатнинин, натрий, калий, и ТСГ. Может, пригодится. 

И в качестве послесловия. Недежурный врач больницы Алексей в отсутствии лечащего врача всю эту фантазию не одобрил, поставил психотическую депрессию (почему-то ), отменил все наше лечение и назначил пароксетин. А пациентка сразу же выписалась из отделения. Алексей, я уважаю Ваш клинический опыт, но позвольте с Вами не согласится. Где же Ваша коллегиальность (надо уточнить, что это слово значит, кстати). 

Литература

1. Martin B. Keller, editor-in-chief.  Clinical Guide to Depression and Bipolar Disorder. Findings from the Collaborative Depression Study. Arlington (VA): American Psychiatric Publishing Inc; 2013. (218 pages)

2. Sugihara, Genichi. Can we predict switch from unipolar depression to bipolar disorder? British journal of psychiatry:2015 vol:206 nr:1 s:79

3. Grunze, H., Azorin, J.M. Clinical decision making in the treatment of mixed states. World J. Biol. Psychiatry. 2014;:1–14.

4. K.N. Fountoulakis, D. Kontis, X. Gonda, M. Siamouli, L.N. Yatham. Treatment of mixed bipolar states. Int. J. Neuropsychopharmacol., 15 (2012), pp. 1015–1026.
5. S Ouanes, L Chennoufi, M Cheour. An update on the treatment of mixed bipolar states: What is new in 2013?  Journal of affective disorders 158, 53-55, 2014.

Незасыпающая старушка и Мелатонин

К Вам на прием (на этот раз врачу общей практики) приходит пожилая, в седых кудряшках, милая женщина, учительница давно на пенсии, 74 лет от роду, с обязательным «букетом» соматических проблем: гипертония, гиперхолистеринемия, фибрилляция предсердий (принимает варфарин), длительные боли в шее и плечах, остеоартроз коленных суставов, правый уже прооперирован и поставлен протез (хотя на картине Хруцкого старушка вяжет чулок аж в 1838 году, но и наша героиня точь в точь). Одна, дочь живет далеко. Главная жалоба – левый коленный сустав (ооочень от психиатрической практики далеко). Который исследуется, назначается парацетамол 1000 три раза в день, панакод если уж совсем болит, Вольтарен форте гель два раза в день, Вы пишете направление на рентген и тп и тд.

Но в конце приема просьба – обновить рецепт на Имован (Зопиклон), 7,5 мг. Бессонница! Принимает уже несколько лет каждый день. Без этого не спит (точнее – засыпает долго, по 2-3 часа ворочается в постели). Депрессии нет. Ночью боли беспокоят мало (иначе бы пришлось сосредоточится сначало на этом). 

И тут к Вам в голову заползают мысли, а что вроде бы нельзя так долго и каждый день. Рекомендуемая продолжительность лечения – до 4 недель. Риск падений увеличивается (75% всех госпитализаций в возрасте старше 65 лет связаны с падениями!) (1). И зопиклон к этому весьма может быть причастен (не говоря уже о бензодиазепинах, таких как оксазепам и лоразепам) (2). И весьма вероятно, что при применении z- снотворных и бензодиазепинов увеличивается риск деменции – в два раза! (3, хотя, надо заметить, жюри бродит кругами, и я бы за повышенный риск деменции не поручился). Но и бессонницу тоже лечить безусловно нужно.

Конечно же, старушка смотрит перед сном телевизор, и надо ей объяснить, что лучше этого не делать (подавляется секреция естественного мелатонина, которая и так у пожилых может быть нарушена). Прогулки перед сном в центре большого города, наверное, в данных обстоятельствах рекомендовать можно с осторожность. Лучше иметь указания по гигиене сна распечатанные и наготове. 

Конечно же, когнитивно-бихевиоральная терапия бессонницы было бы хорошо, но будем реалистами. Нужно лекарство, лучше не бензодиазепин и не Z-препарат. Есть седатирующие антидепрессанты: миртазапин 7,5 мг, тразодон 50 мг, доксепин 5-10 мг. Особенно последний, может быть, в конце концов понадобится. Но, наверное, для начала можно попробовать мелатонин. Хотя его эффект весьма умеренный, но отсутствии толерантности и почти полное - побочных эффектов. Нет утренней усталости, нарушений координации и тп, что характерно для (почти) всех других снотворных (4).

Однако, есть и минусы. Эффект весьма умеренный по сравнению с бензодиазепинами в исследованиях и при мето-анализе (6) однако же может быть у отдельных пациентов весьма значительным. Хотя в психиатрии часто работает так себе, но – на личном и неличном опыте не раз убеждался, что препарат может быть весьма полезным и эффективным. Помогает мелатонин в основном при засыпании, хотя в клинических исследованиях эффект также и на продолжительность сна. По опыту (которому доверять нельзя), если у пациента прерывистый сон или ранние пробуждения, эффект маловероятен. Есть депо-препараты (Circadin), они должны работать и дольше. И у нашей пациентки варфарин – может увеличится INR  и понадобится коррекция дозы. Поэтому за этим надо следить.

Следующая проблема в том, что указания по применению мелатонина расплывчаты. Ибо это почти что пищевая добавка, а не лекарство, и никакая фармкомпания клинические испытания не проводила. И хотя кто-то предполагает, что эффективная доза может быть 0,5 мг, а кто-то – 50-100 мг, в общем-то можно рекомендовать дозу 5 мг за пол- полтора часа до сна. Исследование у детей (5) показало, что эффективная доза может колебаться от 1 до 12 мг. И обычная доза (1-3 мг) может оказаться недостаточной.

С рецептом на мелатонин 5 мг, с указанием использовать его регулярно, а Зопинокс если только сон не приходит и не чаще 2-3 раз в неделю, отправляем бабушку домой. INR берем через неделю, следующий визит через 2 недели.

И для более серьезных заболеваний. Есть данные, что мелатонин может атенуировать побочные эффекты SGA антипсихотиков, например, оланзапина. Который, возможно, вызывает супрессию синтеза мелатонина, если вдаваться в ненужные подробности. В исследовании(7), хотя весьма малом по выборке, пациенты прибавили на 1 кг меньше, и давление было у них на 4 мл рт. ст. ниже. Хотя само исследование так себе, но предыдущие исследования на крысках дали похожие данные. И это свойство может быть весьма ценно. 

И примечание. В России Мелатонин (Меланекс) стоит 650 рублей за 12 таблеток 3 мг (на март 2015 – 10 евро!). Что совсем как-то неинтересно.

1. Milos V, Bondesson Å, Magnusson M, Jakobsson U, Westerlund T, Midlöv P (2014) Fall risk-increasing drugs and falls: a cross-sectional study among elderly patients in primary care. BMC Geriatr 14:40
2. Dong-Yoon Kang, Soyoung Park, Chul-Woo Rhee, Ye-Jee Kim, Nam-Kyong Choi, Joongyub Lee, Byung-Joo Park. Zolpidem Use and Risk of Fracture in Elderly Insomnia Patients. J Prev Med Public Health. 2012 July; 45(4): 219–226.
3. Pin-Liang Chen, Wei-Ju Lee, Wei-Zen Sun, Yen-Jen Oyang, Jong-Ling Fuh. Risk of Dementia in Patients with Insomnia and Long-term Use of Hypnotics: A Population-based Retrospective Cohort Study. PLoS One. 2012; 7(11): e49113. Published online 2012 November 7. doi: 10.1371/journal.pone.0049113
4.  Rebecca B Costello, Cynthia V Lentino, Courtney C Boyd, Meghan L O’Connell, Cindy C Crawford, Meredith L Sprengel, and Patricia A Deuster. The effectiveness of melatonin for promoting healthy sleep: a rapid evidence assessment of the literature. Nutr J. 2014; 13: 106. doi:  10.1186/1475-2891-13-106 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4273450/
5. Lerchl A, Reiter RJ. Treatment of sleep disorders with melatonin. BMJ. 2012 Nov 5;345:e6968. doi: 10.1136/bmj.e6968.
6.  Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH (2013) Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders. PLoS ONE 8(5): e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0063773#pone-0063773-g003
7.  Romo-Nava F1, Alvarez-Icaza González D, Fresán-Orellana A, Saracco Alvarez R, Becerra-Palars C, Moreno J, Ontiveros Uribe MP, Berlanga C, Heinze G, Buijs RM. Melatonin attenuates antipsychotic metabolic effects: an eight-week randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled clinical trial. Bipolar Disord. 2014 Jun;16(4):410-21. doi: 10.1111/bdi.12196. Epub 2014 Mar 17.

Психиатрические подкасты

Это слушают граммофон в 1910 году на картине Владимира Маковского. Это намек на то, что увлекся я слушанием подкастов. Не знаю, есть ли по-русски (поиск в itunes store успехом не увенчался), так что слушал доступное по-английски. Впечатление, что это не самый эффективный способ обучения, хотя иногда по ходу слушания стучишь себя кулаком по голове и говоришь «Эх, литием надо было его, литием!». Или задумываешься, не сменить ли оланзапин на галоперидол (ой, ну и придет же такое в голову…). 

Подкасты, которые я реально слушаю: немного их.
1. American Psychiatric Journal. Выше этого, по репутации, пожалуй, прыгнуть трудно. Ежемесячный обзор журнала, хотя временами скучновато: многие темы просто не близки мне как психиатру-практику. Оценка 4 из 5.

2. The Journal of Clinical Psychiatry Podcast. Очень хорошо, именно для клинициста, с хорошими обзорами время от времени. Создается впечатление, что "большая фарма" маячит где-то сзади, но... это уж так повелось. Оценка 5 из 5.

3. MGH Psychiatry Academy Podcasts. Очень достойный подкаст, хорошие обзоры из Гарвардского Университета и Общей Больницы штата Масачусетс (а как это по другому перевести?), то есть, очень заслуженных учреждений. Проблема только в том, что 1) часто конент платный 2) обновления редки и 3) там часто видеолекции (на пробежке не послушаешь). Оценка 4 из 5.

А найти всех их можно в itunes store (itunes.apple.com/us/podcast/)

И, к сведению, прочие, попробованные, и оставленные в прошлом, или просто те, которые прекратили выпускать.

Оценка 1 из 5. Psychiatry Today (Dr. Scot Bay). Для общей аудитории, уровень средненький, темы с моей точки зрения в принципе были бы интересны, если бы об этом быстро, доказательно, с ориентацией на практику. А так – очень тягостно слушать.  

Оценка 2 из 5. Psychiatric secretes revealed with Dr. Mike: весьма обширный (на данный момент 167 эпизодов) подкаст для общей аудитории, для людей, которые не знают разницы между психологом и психиатром. Если Вы прошли эту стадию, наверное, не для Вас. Качество отдельных эпизодов тоже весьма колеблется, от весьма общих рассуждений на тему счастья, до попытки дать непрофессионалу хорошее представление о психиатрической патологии.  

Оценка 3 из 5. Psychiatry Podcast of Oxford University (18 эпизодов на данный момент, 2013 -2015 год): там народ явно не понял, для кого они этот подкаст создают, для профессионалов или общей аудитории. Может быть, для студентов-медиков? Темы для профессионала иногда интересны (социальная психиатрия в основном), по отдельным расстройствам – слишком общие, хотя в отношении того, что я сам не лечу (делирий) – полезны (повторение – мать учения).

Оценка 3+ из 5. Psychiatric Times Podcast Series (США, 2009 – 2013 – itunes дает мне только 26 эпизодов, хотя по сайту складывается впечатление, что их подкасты еще выходят). http://www.psychiatrictimes.com/podcasts. Эпизоды короткие, часто весьма интересные, хотя иногда читают стихи или дают карьерные советы (мне не надо).  Например, биполярное и беременность (периодически попадаются такие пациенты), литий, вальпроат и антипсихотики в лечении биполярного – сам Нассир Гаеми! Ну и тд. Но уж не знаю почему, не все их эпизоды доступны из итьюнз. А по одному скачивать – неблагодарное занятие. Но качество записей часто посредственное. 

Оценка 4 из 5. Sages of Psychopharmacology Podcast (21 эпизод от 2008-2011 год, прекращен). Дитя Стефена Шталя (Stephen M. Stahl) со всеми вытекающими последствиями, положительными и отрицательными.  Положительный – отличные обзоры психофармакологии, отрицательный – все время меня грызет подозрение, не стоит ли за ним большая фарма, и насколько всему сказанному можно верить. Но прослушал с удовольствием. К тому же, не устарел пока что, Латуда в Европу только пришла, к примеру. 

Оценка 4 из 5. Australian Psychiatry Review (2012-2014, 22 эпизода, https://auspsychreview.wordpress.com/about/). Тоже, судя по всему, безвременно почили, как и многие вышеупомянутые подкасты. Жалко их.  Давали короткие обзоры текущих публикаций мировой психиатрической литературы. Часто – по абзацу, поэтому, если с темой не знаком, то в одно ухо влетает, из другого вылетает. Но под барочную музыку, и хороший звук.  Есть транскрипты. 

Книги: И.М. Беккер "Школа молодого психиатра. Избранные главы общей психопатологии и частной психиатрии"

И еще отвлекусь немного. Купил книгу для друга. Который как раз сын славной Московской школы, и переодически произносит: " хочешь полечить - полечи галоперидолом!".

Но  - стал читать сам. Отдел по общей психопатологии прочитал с большим увлечением. Право, белые томики Снежневского, помню, полежали у меня (брал в библиотеке), и туда же и вернулись. прочитал пару страниц. А здесь – ну почти запоем. Почему: живой язык (хотя есть несколько фраз, заставляющих удивиться, но для психиатра позволительно), и отличные клинические примеры. Но на частной психопатологии я начал буксовать. Как-то шизофрения у автора идет живо, а вот другие расстройства – весьма бледно. Причиной, могу предположить, «московская» позиция автора (то есть, Московской школы: шизофрения – это наше все, и все есть шизофрения). Как-то другие расстройства лишены «глубины», понимания, как мне кажется, важных для практикующего специалиста деталей. И, да не сочтут меня за западника и еретика (если сочтут, правильно сделают), все же диагностировать надо с МКБ-10. Это консенсус, а в приведенных случаях особенно диагностика детской шизофрении меня поразила (не буду цитировать, но...). Понять мысль автора могу, но не принять. Диагностика по микросимптоматике дело опасное.

И – нет даже попытки обсудить лечение. А ведь пациенту более важно, чтобы ему помогли, чем насколько верен диагноз. Приведенное в историях болезни лечение образца в основном 1980-х годов ушедшего века (хотя и для меня понятное и знакомое, но безнадежно устаревшее).

Философия в психиатрии… Ну, это конек автора, и не мой конек. Хотя не уверен, что это важно для молодых психиатров. И у меня впечатление, что из самое современное из зарубежной психиатрической литературы, что читал автор, это Леонгард. Россия – отнюдь не мировой центр психиатрической мысли, и никогда им не была. Центр сейчас – это США и, может быть, Великобритания. А там уже «психиатрическая мысль» убежала совсем в другую сторону, и далеко.

В общем, скорее, это не молодым психиатрам, а психиатрам «земной свой путь прошедшим» даже боле чем за середину. Кто может вспомнить славные битвы школ, кто лечил в больницах и диспансерах на 75% шизофрению (иногда МДП, иногда органику). Так что большое спасибо автору за именно удовольствие взглянуть «свежим взглядом» опять на то, с чего собственно, начиналось мое знакомство с психиатрией.

Опросник расстройств настроения (MDQ)

Так как в психиатрии объективных показателей мало, то опросники и шкалы рулят. Итак, Вашему вниманию представляется с переменным и ошеломляющим успехом использующийся при скригинге расстройств биполярного спектра….

Опросник расстройств настроения (MDQ)

Инструкции: Пожалуйста, ответьте на каждый вопрос как можно более точно. Обведите ответ «да» или «нет».

I. Было ли время, когда Вы были не таким, как обычно (хотя Вы не употребляли наркотики или алкоголя), и... 

1.... Вы чувствовали себя настолько хорошо или были так полны энергии, что другие люди думали, что Вы не похожи на себя в нормальном состоянии, или Вы были настолько энергичны, что от этого у Вас возникали проблемы?	ДА	НЕТ
2.... Вы были так раздражительны, что вы кричали на людей, или начали драки или ссоры?	ДА	НЕТ
3.... Вы чувствовали себя намного более уверенным в себе, чем обычно?	ДА	НЕТ
4... Вы спали гораздо меньше, чем обычно, и замечали, что этого Вам вполне хватает?	ДА	НЕТ
5... вы были более разговорчивы или говорили быстрее, чем обычно?	ДА	НЕТ
6... мысли бежали в Вашей голове, или Вы не могли замедлить Ваше мышление?	ДА	НЕТ
7... Вас так легко отвлекало то, что происходило вокруг вас, что было трудно сконцентрировать внимание или не отвлекаться на постороннее?	ДА	НЕТ
8... у Вас было намного больше энергии, чем обычно?	ДА	НЕТ
9... вы были гораздо более активны, или же делали гораздо больше дел, чем обычно?	ДА	НЕТ
10... вы были более коммуникабельным или общительным, чем обычно; например, Вы звонили друзьям в середине ночи?	ДА	НЕТ
11... Вас гораздо больше интересовал секс, чем обычно?	ДА	НЕТ
12... Вы делали то, что было необычно для Вас, или то, что другие люди, возможно, оценили бы как чрезмерное, глупое или рискованное?	ДА	НЕТ
13... тратили деньги так, что это привело к проблемам у Вас или в Вашей семье?	ДА	НЕТ
II. Если Вы ответили «да» на более чем один из предыдущих вопросов, случалось ли, что несколько явлений из этого списка когда-либо происходили одновременно?	ДА	НЕТ

III. Насколько серьезные проблемы какие-либо из этих явлений вызвали у Вас, например, Вы не были в состоянии работать, были проблемы в семье, с деньгами или с законом; Вы оказывались вовлеченными в ссоры или драки? (отметьте галочкой или обведите цифру)

1. Проблем не было
2. Незначительные проблемы
3. Умеренные проблемы
4. Серьезные проблемы

Позитивный результат, если выполняются все три следующих критерия:                 

  Вопрос I - 7 и более ответов "да".       

  Вопрос II - ответ "да".          

  Вопрос III - умеренные или серьезные проблемы, или (для биполярного II типа) незначительные проблемы.     

Источник: Hirschfeld RM1, Williams JB, Spitzer RL, Calabrese JR, Flynn L, Keck PE Jr, Lewis L, McElroy SL, Post RM, Rapport DJ, Russell JM, Sachs GS, Zajecka J. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry. 2000 Nov;157(11):1873-5.

Примерное время тестирования 5-10 минут.

Внимание! Перевод мой, для скринига в практической работе использоваться может, а вот для науки – надо совершать разнообразные нужные пассы и манипуляции для должной адаптации опросника.

С самим по себе опросником тоже проблемы.

1. Чувствительность (sensitivity) MDQ составляет для биполярного расстройства первого (NB!) типа - 0,73, а специфичность (specifcity) - 0,90; другими словами, опросник способен идентифицировать семь случаев БАР из десяти человек, страдающих этим расстройством, и девять человек из десяти обследуемых, не страдающих БАР, идентифицировать как здоровых (https://sites.google.com/site/test300m/mdq). 

То есть, способность идентифицировать биполярное расстройство даже в его тяжелейшем проявлении явно «недотягивает». А уже о биполярном второго и прочего типов говорить… есть о чем, но на практике отрицательный результат скрининга биполярное расстройство, особенно 2-го типа, не исключает. В таком случае лучше поговорить, были ли симптомы гипомании или смешанной фазы, меняется ли настроение волнообразно. А вот положительный результат с большой вероятностью означает, что биполярное есть. Но: тогда надо уточнять, есть ли другие расстройства, которые тоже могут дать подобные симптомы, а особенно пограничное расстройство личности, ADHD (СДВГ), и проблемы с употреблением психоактивных веществ. Чтобы дополнительно запутать картину, все из них могут встречаеться сочетано с биполярным.

2. Вторая деталь, вызывающая проблемы при скрининге – фраза «хотя Вы не употребляли наркотики или алкоголя». Мммм… если принять, что 70% из пациентов с БАР как раз алкоголем и прочим злоупотребляют, и особенно в состоянии мании и гипомании, то им-то и время, когда они не употребляли иногда вспомнить-то сложно. Выход: опять, диагностическое интервью, с упором, если подозрение есть, на соответствующие симптомы и фазность.

3. Фраза «когда Вы были не таким, как обычно» (по-английски это” were not usual self”). Гипоманиакальные симптомы среди депрессии нередко воспринимаются как раз под лозунгом «вот она, нормальная жизнь!» А если пациент в преморбиде был гипертимным, что нередко бывает – и тем более.

По всем этим причинам часть из биполярных пациентов проходят этот тест” with flying colors”, то есть, дают парочку ответов «да» на вопросы 1-13, и удачно не дают себя нормально полечить.