Психоз или нет?

(Модильяни, "Женщина с ожерельем" 1917, Институт искусств Чикаго, Чикаго, Иллинойс, США)

У Вас на приеме 32-летняя женщина, Ирина. Сидит в коридоре у кабинета, ожидает приема – экран телефона освещает лицо, в ушах наушники. Внешность средняя, немного половата, замужем, ребенок 8 лет. На приеме у нее застывшее настороженное выражение лица, в глаза врачу во время разговора почти на смотрит, отвечает на вопросы не сразу, и обычно несколькими словами. Работала (и формально еще работает) в небольшой компании на офисной должности. Согласно направлению, определенная часть сотрудников вела себя подобно очень жестоким школьникам, и изводила ее года три. Придирались, подшучивали. Ирина жаловалась, но все попусту. Работа была ей нужна, платили хорошо, да и образование у Ирины такое (на уровне швейного техникума), что на что-то лучшее рассчитывать ей не приходилось. Мужу о происходящем на работе она не рассказывала.

Наконец, вечером, когда дома никого не было, она собрала все лекарства, которые были дома и выпила (или съела). Было немного снотворных (спала в последнее время очень плохо), аспирин, парацетамол, лекарства от простуд, все, что нашлось. Не будем гадать, была ли бы  это достаточно, к счастью Ирины, ей  позвонила подруга, потом последовал вызов «Неотложной помощи», и через приемное отделение центральной больницы оказалась Ирина уже в больнице психиатрической.

Рассказала, что депрессия и мысли о самоубийстве были последние 2-3 месяца. Что спала в последнее время 2-3 часа или не могла заснуть совсем. Днем мучала постоянная тревога. Обвиняла себя, что что-то делает не так, раз на работе к ней так относятся. Дежурный врач диагностировал реактивную депрессию, и назначил Миртазапин 15 мг и Оксазепам 15 мг 3 раза в день, и Зопиклон (Имован) на ночь. Ирина провела 3 ужасных для нее дня в закрытом психиатрическом отделении. И выписалась.

На работе (наконец) пошло разбирательство, кого-то отправили на пенсию, кого-то перевели, понизили и т.п. Ирина побывала на работе, там с ней поговорил Большой Начальник, и пообещал, что все будет хорошо (может быть, испугались суда?).

Ирина посещает теперь дневной стационар. Миртазапин она после пребывания в отделении  не принимала (вообще ко всем лекарствам относится настороженно). Начали Эсциталопрам, подняли постепенно до 20 мг. Она по-прежнему очень плохо спит, 3-4 часа. Кветиапин 75-100 мг помог в какой-то мере с этим, но появилась выраженная усталость днем. В какой-то мере депрессия уменьшилась. Но по-прежнему часто думает о самоубийстве. Ирина носит в своем пальто нож, рассказала об этом медсестре, что может быть найдутся силы, и она покончит с собой (нож попросили оставить дома). Или хочет съехать с моста на машине в реку (запретили временно водить машину). При этом она ходит к вам на лечение, выполняет всю обычную домашнюю работу, занимается с ребенком.

Вопрос (который задает вам медсестра): а психотическая ли депрессия у Ирины? Ваш ответ…

1. Просто депрессия средней тяжести.

2. Тяжелая непсихотическая депрессия.

2. Тяжелая психотическая депрессия

3. Депрессия с психотическими чертами.

А что такое психоз? Ни бреда, ни галлюцинаций, ни дезорганизованного поведения, нарушений мышления или кататонии у Ирины нет.  Но главное в определении психоза – грубый разрыв с реальностью, пациент живет «не в нашем мире». То есть, психоз "нельзя понять" (в отличии от невроза). При этом само наличие вполне психотических симптомов играет роль только в той мере, как пациент к ним относится (1).

Здесь пациентка не осознает, что ее суицидальность находится в явном разрыве с реальностью: да, на работе была очень неприятная ситуация. Но работу можно сменить. У нее любящий муж и ребенок. Они не бедствуют, и даже останься Ирина совсем без работы, голодными и бездомными они не будут. Для нас ее намерения абсурдны, хотя, например, если бы у Ирины в аварии погибла бы семья (постучу по дереву), ее мысли о самоубийстве были бы для нас вполне понятны.

Но, все же, нет, она не психотична. У Ирины за мыслями о самоубийстве стоит тяжелая депрессия, бессонница, тревога, и вот в их контексте они вполне понятны. Не говоря уж о том, что мысли о самоубийстве, если они не являются частью бреда, не являются признаком психоза, как и отсутствие критики к ним. Хотя в этом случае у изощеренного психиатра есть элегантный выход - добавить, что мысли о самоубийстве "бредового уровня". Но это .. "нечистая игра".
Диагноз: тяжелая непсихотическая депрессия. 

И об Ирине: Эсциталопрам и Кветиапин закончили, начали Флуоксетин до 40 мг с Оланзапином до 10 мг, и так постепенно она стала выбираться из депрессии, через 2-3 месяца лечения мысли о самоубийстве стали приходить реже. Возможно, что у Ирины расстройство личности или акцентуация, и на этом фоне не такая тяжелая (но долгая) психотравма дала такой эффект.

И хотя историю Ирины мы на этом закончим, но еще несколько коротких примеров по теме.

Ольга Николаевна, полная женщина за 50, проработала всю жизнь медсестрой в поликлинике небольшого русскоязычного эстонского городка. Три года назад с работой начались сложности и сокращения, на этом фоне у нее была небольшая депрессия и упадок сил, спала плохо. Провела тогда дома 4 недели на больничном, и вышла на работу опять. А вот в последние полгода настроение стало падать. Ольга Николаевна решила уехать к племяннице в Россию (паспорт у нее один и он российский), и уже как месяц живет у нее. Подала все документы для того, чтобы уже постоянно остаться в России. Обратилась к психиатру с жалобой на постоянную депрессию, тревогу, плохой сон. На приеме с племянницей. Племянница, дополняя рассказ пациентки, добавляет, что Ольга Николаевна боится, что ее выдворят из России. Постоянно смотрит в окно на улицу, не приехала ли за ней полицейская машина. Ольга Николаевна с плачем это признает, говорит, что не должны, конечно  (выдворить) и она это понимает.  Но очень этого боится, даже ночью встает, чтобы посмотреть, нет ли во дворе машины полиции.  

Что с Ольгой Николаевной? (давайте согласимся, что депрессия у нее рекуррентная, раз был уже один, хотя и легкий, эпизод).

1. Непсихотическая депрессия
2. Психотическая депрессия
3. Депрессия с психотическими чертами.

«С психотическими чертами» - это такое уточнение к диагнозу (specifier), которое используется в DSM, но можно и прибавить ко многим диагнозам, хотя по правилам, только к диагнозам аффективных расстройств. Применяется оно тогда, когда психотический симптом есть, а вот психоза нет. То есть, пациент понимает, допустим, что «голоса» - это его мысли или галлюцинации, что его мысли, что его телефон прослушивается, иррациональны и т.п.

Можно ли рассматривать страх Ольги Николаевны, как бредовый (или иррациональный)? «Птица-тройка» Русь, конечно, загадочная страна, и душу полицейского начальника «аршином общим не измерить», но все же вряд ли можно рассматривать опасения Ольги Николаевны, как разумные. Гражданку России в соседнее почти враждебное государство выдворять вряд ли будут. 

Другой вопрос, а это признак психоза, или все же у Ольги Николаевны есть в достаточной степени критика к своим переживаниям? Судя по ее словам, иногда она воспринимает свои страхи вполне как реальные. То есть, это бред, и соответственно, психотическая депрессия.

Павел, 42 года, рабочий с мясоперерабатывающего комбината. Диагноз: тяжелый депрессивный эпизод, постравматическое расстройство. Два года назад ночью с семьей возвращались из другого города, Николай вел машину. В аварии погибла жена, дочь осталась инвалидом. Мучает тяжелая депрессия, тревога, кошмары по ночам. Живет в последнее время один, слышит время от времени крики в пустой квартире, иногда бывает ощущение, что в комнате кто-то помимо него есть.  С самого начала понимал, что это признаки его плохого психического состояния, и на его  поведение эти переживания не влияют. Это…

1. Психотическая депрессия и ПТСР
2. Депрессия и ПТСР с психотическими чертами.

Здесь ответ ясен, конечно, это психотические черты. Критика есть, на поведение симптомы не влияют. То есть, психотические симптомы, если все время пациент относится к ним с критикой, и которые не влияют на его поведение - это не признак психоза. Если на время эта критика или контроль «ускользают» и пациент начинает верить, что его преследуют, или что он слышит действительно чьи-то голоса в голове - это уже психоз. Это в чем-то парадокс: возможен диагноз психотического расстройства без текущих психотических симптомов (скажем, депрессия у пациента с шизофренией), и психотические симптомы без психоза (отдельные галлюцинаторные эпизоды, к которым пациент сохраняет критику).

И примечание для разбирающихся. Если все вышеприведенные размышления попадутся вдруг даже не столь изощрённому знатоку общей психопатологии, меня законно обвинят непонимании предмета и упрощенчестве. Долгий путь от Канстатта (1841 год), который ввел понятие психоза, через Мебиуса, Коха, Крепелина, Бонхоффера, и прочих, и наконец к сияющему свету общей психопатологии Ясперса (2) здесь полностью проигнорирован. Почему? Потому что это современные классификационные системы (DSM IV и 5, МКБ 10 и 11) ставят вопрос именно таким образом, то есть, есть ли у пациента психотические симптомы и есть ли психотическое расстройство. Вся сложная феноменология, стоящая за этим, проигнорирована. Это может быть к худшему или к лучшему, но отражает общий практический подход современной психиатрии к классификации и симптомам психических расстройств. Если раньше вопрос, который решал психиатр, был «как бы так логичнее в объяснить симптомы данного пациента», и может быть потом, «а чем лечить-то будем», то теперь – из диагноза следует лечение. Тонкости диагностики, которая не ведет к лучшему лечению, бессмысленны.

Почему теперь важно, есть ли у пациента психоз или нет? Потому что диагноз психоза или определение «психотический» или «психотического уровня» (например, «тревога психотического уровня», или «поведенческие расстройства   психотического уровня»), стали зачастую заменой формулировки «мне этот пациент очень не нравится, я хочу полечить его нейролептиками, подержать в отделении против его желания, и, наверное, он не сможет работать и ему необходимы бесплатные лекарства». То есть, это 1) определение тяжести, 2) основание для назначения антипсихотиков 3) основание для недобровольного лечения и оказания социальной помощи. Сложным психопатологическим построениям здесь места (ну почти) нет. Заметим, что в МКБ-10 только тяжелая депрессия имеет право быть психотической. То есть, если депрессия в остальном не тяжелая, но есть психотические симптомы - это сразу же поднимает ее уровень тяжести.

Литература

1. Kelleher I, Cannon M. Putting Psychosis in Its Place. Am J Psychiatry. 2016 Oct 1;173(10):951-952. (Хорошая короткая статья о распространённости и значимости психотических симптомов в общей популяции и при непсихотических заболеваниях).

2. Martin Bürgy. The Concept of Psychosis: Historical and Phenomenological Aspects. Schizophr Bull. 2008 Nov; 34(6): 1200–1210 (очень хороший обзор концепции психоза, с акцентом на феноменологическом подходе. Статья в открытом доступе).