Незасыпающая старушка и Мелатонин

К Вам на прием (на этот раз врачу общей практики) приходит пожилая, в седых кудряшках, милая женщина, учительница давно на пенсии, 74 лет от роду, с обязательным «букетом» соматических проблем: гипертония, гиперхолистеринемия, фибрилляция предсердий (принимает варфарин), длительные боли в шее и плечах, остеоартроз коленных суставов, правый уже прооперирован и поставлен протез (хотя на картине Хруцкого старушка вяжет чулок аж в 1838 году, но и наша героиня точь в точь). Одна, дочь живет далеко. Главная жалоба – левый коленный сустав (ооочень от психиатрической практики далеко). Который исследуется, назначается парацетамол 1000 три раза в день, панакод если уж совсем болит, Вольтарен форте гель два раза в день, Вы пишете направление на рентген и тп и тд.

Но в конце приема просьба – обновить рецепт на Имован (Зопиклон), 7,5 мг. Бессонница! Принимает уже несколько лет каждый день. Без этого не спит (точнее – засыпает долго, по 2-3 часа ворочается в постели). Депрессии нет. Ночью боли беспокоят мало (иначе бы пришлось сосредоточится сначало на этом). 

И тут к Вам в голову заползают мысли, а что вроде бы нельзя так долго и каждый день. Рекомендуемая продолжительность лечения – до 4 недель. Риск падений увеличивается (75% всех госпитализаций в возрасте старше 65 лет связаны с падениями!) (1). И зопиклон к этому весьма может быть причастен (не говоря уже о бензодиазепинах, таких как оксазепам и лоразепам) (2). И весьма вероятно, что при применении z- снотворных и бензодиазепинов увеличивается риск деменции – в два раза! (3, хотя, надо заметить, жюри бродит кругами, и я бы за повышенный риск деменции не поручился). Но и бессонницу тоже лечить безусловно нужно.

Конечно же, старушка смотрит перед сном телевизор, и надо ей объяснить, что лучше этого не делать (подавляется секреция естественного мелатонина, которая и так у пожилых может быть нарушена). Прогулки перед сном в центре большого города, наверное, в данных обстоятельствах рекомендовать можно с осторожность. Лучше иметь указания по гигиене сна распечатанные и наготове. 

Конечно же, когнитивно-бихевиоральная терапия бессонницы было бы хорошо, но будем реалистами. Нужно лекарство, лучше не бензодиазепин и не Z-препарат. Есть седатирующие антидепрессанты: миртазапин 7,5 мг, тразодон 50 мг, доксепин 5-10 мг. Особенно последний, может быть, в конце концов понадобится. Но, наверное, для начала можно попробовать мелатонин. Хотя его эффект весьма умеренный, но отсутствии толерантности и почти полное - побочных эффектов. Нет утренней усталости, нарушений координации и тп, что характерно для (почти) всех других снотворных (4).

Однако, есть и минусы. Эффект весьма умеренный по сравнению с бензодиазепинами в исследованиях и при мето-анализе (6) однако же может быть у отдельных пациентов весьма значительным. Хотя в психиатрии часто работает так себе, но – на личном и неличном опыте не раз убеждался, что препарат может быть весьма полезным и эффективным. Помогает мелатонин в основном при засыпании, хотя в клинических исследованиях эффект также и на продолжительность сна. По опыту (которому доверять нельзя), если у пациента прерывистый сон или ранние пробуждения, эффект маловероятен. Есть депо-препараты (Circadin), они должны работать и дольше. И у нашей пациентки варфарин – может увеличится INR  и понадобится коррекция дозы. Поэтому за этим надо следить.

Следующая проблема в том, что указания по применению мелатонина расплывчаты. Ибо это почти что пищевая добавка, а не лекарство, и никакая фармкомпания клинические испытания не проводила. И хотя кто-то предполагает, что эффективная доза может быть 0,5 мг, а кто-то – 50-100 мг, в общем-то можно рекомендовать дозу 5 мг за пол- полтора часа до сна. Исследование у детей (5) показало, что эффективная доза может колебаться от 1 до 12 мг. И обычная доза (1-3 мг) может оказаться недостаточной.

С рецептом на мелатонин 5 мг, с указанием использовать его регулярно, а Зопинокс если только сон не приходит и не чаще 2-3 раз в неделю, отправляем бабушку домой. INR берем через неделю, следующий визит через 2 недели.

И для более серьезных заболеваний. Есть данные, что мелатонин может атенуировать побочные эффекты SGA антипсихотиков, например, оланзапина. Который, возможно, вызывает супрессию синтеза мелатонина, если вдаваться в ненужные подробности. В исследовании(7), хотя весьма малом по выборке, пациенты прибавили на 1 кг меньше, и давление было у них на 4 мл рт. ст. ниже. Хотя само исследование так себе, но предыдущие исследования на крысках дали похожие данные. И это свойство может быть весьма ценно. 

И примечание. В России Мелатонин (Меланекс) стоит 650 рублей за 12 таблеток 3 мг (на март 2015 – 10 евро!). Что совсем как-то неинтересно.

1. Milos V, Bondesson Å, Magnusson M, Jakobsson U, Westerlund T, Midlöv P (2014) Fall risk-increasing drugs and falls: a cross-sectional study among elderly patients in primary care. BMC Geriatr 14:40
2. Dong-Yoon Kang, Soyoung Park, Chul-Woo Rhee, Ye-Jee Kim, Nam-Kyong Choi, Joongyub Lee, Byung-Joo Park. Zolpidem Use and Risk of Fracture in Elderly Insomnia Patients. J Prev Med Public Health. 2012 July; 45(4): 219–226.
3. Pin-Liang Chen, Wei-Ju Lee, Wei-Zen Sun, Yen-Jen Oyang, Jong-Ling Fuh. Risk of Dementia in Patients with Insomnia and Long-term Use of Hypnotics: A Population-based Retrospective Cohort Study. PLoS One. 2012; 7(11): e49113. Published online 2012 November 7. doi: 10.1371/journal.pone.0049113
4.  Rebecca B Costello, Cynthia V Lentino, Courtney C Boyd, Meghan L O’Connell, Cindy C Crawford, Meredith L Sprengel, and Patricia A Deuster. The effectiveness of melatonin for promoting healthy sleep: a rapid evidence assessment of the literature. Nutr J. 2014; 13: 106. doi:  10.1186/1475-2891-13-106 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4273450/
5. Lerchl A, Reiter RJ. Treatment of sleep disorders with melatonin. BMJ. 2012 Nov 5;345:e6968. doi: 10.1136/bmj.e6968.
6.  Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH (2013) Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders. PLoS ONE 8(5): e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0063773#pone-0063773-g003
7.  Romo-Nava F1, Alvarez-Icaza González D, Fresán-Orellana A, Saracco Alvarez R, Becerra-Palars C, Moreno J, Ontiveros Uribe MP, Berlanga C, Heinze G, Buijs RM. Melatonin attenuates antipsychotic metabolic effects: an eight-week randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled clinical trial. Bipolar Disord. 2014 Jun;16(4):410-21. doi: 10.1111/bdi.12196. Epub 2014 Mar 17.

Психиатрические подкасты

Это слушают граммофон в 1910 году на картине Владимира Маковского. Это намек на то, что увлекся я слушанием подкастов. Не знаю, есть ли по-русски (поиск в itunes store успехом не увенчался), так что слушал доступное по-английски. Впечатление, что это не самый эффективный способ обучения, хотя иногда по ходу слушания стучишь себя кулаком по голове и говоришь «Эх, литием надо было его, литием!». Или задумываешься, не сменить ли оланзапин на галоперидол (ой, ну и придет же такое в голову…). 

Подкасты, которые я реально слушаю: немного их.
1. American Psychiatric Journal. Выше этого, по репутации, пожалуй, прыгнуть трудно. Ежемесячный обзор журнала, хотя временами скучновато: многие темы просто не близки мне как психиатру-практику. Оценка 4 из 5.

2. The Journal of Clinical Psychiatry Podcast. Очень хорошо, именно для клинициста, с хорошими обзорами время от времени. Создается впечатление, что "большая фарма" маячит где-то сзади, но... это уж так повелось. Оценка 5 из 5.

3. MGH Psychiatry Academy Podcasts. Очень достойный подкаст, хорошие обзоры из Гарвардского Университета и Общей Больницы штата Масачусетс (а как это по другому перевести?), то есть, очень заслуженных учреждений. Проблема только в том, что 1) часто конент платный 2) обновления редки и 3) там часто видеолекции (на пробежке не послушаешь). Оценка 4 из 5.

А найти всех их можно в itunes store (itunes.apple.com/us/podcast/)

И, к сведению, прочие, попробованные, и оставленные в прошлом, или просто те, которые прекратили выпускать.

Оценка 1 из 5. Psychiatry Today (Dr. Scot Bay). Для общей аудитории, уровень средненький, темы с моей точки зрения в принципе были бы интересны, если бы об этом быстро, доказательно, с ориентацией на практику. А так – очень тягостно слушать.  

Оценка 2 из 5. Psychiatric secretes revealed with Dr. Mike: весьма обширный (на данный момент 167 эпизодов) подкаст для общей аудитории, для людей, которые не знают разницы между психологом и психиатром. Если Вы прошли эту стадию, наверное, не для Вас. Качество отдельных эпизодов тоже весьма колеблется, от весьма общих рассуждений на тему счастья, до попытки дать непрофессионалу хорошее представление о психиатрической патологии.  

Оценка 3 из 5. Psychiatry Podcast of Oxford University (18 эпизодов на данный момент, 2013 -2015 год): там народ явно не понял, для кого они этот подкаст создают, для профессионалов или общей аудитории. Может быть, для студентов-медиков? Темы для профессионала иногда интересны (социальная психиатрия в основном), по отдельным расстройствам – слишком общие, хотя в отношении того, что я сам не лечу (делирий) – полезны (повторение – мать учения).

Оценка 3+ из 5. Psychiatric Times Podcast Series (США, 2009 – 2013 – itunes дает мне только 26 эпизодов, хотя по сайту складывается впечатление, что их подкасты еще выходят). http://www.psychiatrictimes.com/podcasts. Эпизоды короткие, часто весьма интересные, хотя иногда читают стихи или дают карьерные советы (мне не надо).  Например, биполярное и беременность (периодически попадаются такие пациенты), литий, вальпроат и антипсихотики в лечении биполярного – сам Нассир Гаеми! Ну и тд. Но уж не знаю почему, не все их эпизоды доступны из итьюнз. А по одному скачивать – неблагодарное занятие. Но качество записей часто посредственное. 

Оценка 4 из 5. Sages of Psychopharmacology Podcast (21 эпизод от 2008-2011 год, прекращен). Дитя Стефена Шталя (Stephen M. Stahl) со всеми вытекающими последствиями, положительными и отрицательными.  Положительный – отличные обзоры психофармакологии, отрицательный – все время меня грызет подозрение, не стоит ли за ним большая фарма, и насколько всему сказанному можно верить. Но прослушал с удовольствием. К тому же, не устарел пока что, Латуда в Европу только пришла, к примеру. 

Оценка 4 из 5. Australian Psychiatry Review (2012-2014, 22 эпизода, https://auspsychreview.wordpress.com/about/). Тоже, судя по всему, безвременно почили, как и многие вышеупомянутые подкасты. Жалко их.  Давали короткие обзоры текущих публикаций мировой психиатрической литературы. Часто – по абзацу, поэтому, если с темой не знаком, то в одно ухо влетает, из другого вылетает. Но под барочную музыку, и хороший звук.  Есть транскрипты. 

Книги: И.М. Беккер "Школа молодого психиатра. Избранные главы общей психопатологии и частной психиатрии"

И еще отвлекусь немного. Купил книгу для друга. Который как раз сын славной Московской школы, и переодически произносит: " хочешь полечить - полечи галоперидолом!".

Но  - стал читать сам. Отдел по общей психопатологии прочитал с большим увлечением. Право, белые томики Снежневского, помню, полежали у меня (брал в библиотеке), и туда же и вернулись. прочитал пару страниц. А здесь – ну почти запоем. Почему: живой язык (хотя есть несколько фраз, заставляющих удивиться, но для психиатра позволительно), и отличные клинические примеры. Но на частной психопатологии я начал буксовать. Как-то шизофрения у автора идет живо, а вот другие расстройства – весьма бледно. Причиной, могу предположить, «московская» позиция автора (то есть, Московской школы: шизофрения – это наше все, и все есть шизофрения). Как-то другие расстройства лишены «глубины», понимания, как мне кажется, важных для практикующего специалиста деталей. И, да не сочтут меня за западника и еретика (если сочтут, правильно сделают), все же диагностировать надо с МКБ-10. Это консенсус, а в приведенных случаях особенно диагностика детской шизофрении меня поразила (не буду цитировать, но...). Понять мысль автора могу, но не принять. Диагностика по микросимптоматике дело опасное.

И – нет даже попытки обсудить лечение. А ведь пациенту более важно, чтобы ему помогли, чем насколько верен диагноз. Приведенное в историях болезни лечение образца в основном 1980-х годов ушедшего века (хотя и для меня понятное и знакомое, но безнадежно устаревшее).

Философия в психиатрии… Ну, это конек автора, и не мой конек. Хотя не уверен, что это важно для молодых психиатров. И у меня впечатление, что из самое современное из зарубежной психиатрической литературы, что читал автор, это Леонгард. Россия – отнюдь не мировой центр психиатрической мысли, и никогда им не была. Центр сейчас – это США и, может быть, Великобритания. А там уже «психиатрическая мысль» убежала совсем в другую сторону, и далеко.

В общем, скорее, это не молодым психиатрам, а психиатрам «земной свой путь прошедшим» даже боле чем за середину. Кто может вспомнить славные битвы школ, кто лечил в больницах и диспансерах на 75% шизофрению (иногда МДП, иногда органику). Так что большое спасибо автору за именно удовольствие взглянуть «свежим взглядом» опять на то, с чего собственно, начиналось мое знакомство с психиатрией.

Опросник расстройств настроения (MDQ)

Так как в психиатрии объективных показателей мало, то опросники и шкалы рулят. Итак, Вашему вниманию представляется с переменным и ошеломляющим успехом использующийся при скригинге расстройств биполярного спектра….

Опросник расстройств настроения (MDQ)

Инструкции: Пожалуйста, ответьте на каждый вопрос как можно более точно. Обведите ответ «да» или «нет».

I. Было ли время, когда Вы были не таким, как обычно (хотя Вы не употребляли наркотики или алкоголя), и... 

1.... Вы чувствовали себя настолько хорошо или были так полны энергии, что другие люди думали, что Вы не похожи на себя в нормальном состоянии, или Вы были настолько энергичны, что от этого у Вас возникали проблемы?	ДА	НЕТ
2.... Вы были так раздражительны, что вы кричали на людей, или начали драки или ссоры?	ДА	НЕТ
3.... Вы чувствовали себя намного более уверенным в себе, чем обычно?	ДА	НЕТ
4... Вы спали гораздо меньше, чем обычно, и замечали, что этого Вам вполне хватает?	ДА	НЕТ
5... вы были более разговорчивы или говорили быстрее, чем обычно?	ДА	НЕТ
6... мысли бежали в Вашей голове, или Вы не могли замедлить Ваше мышление?	ДА	НЕТ
7... Вас так легко отвлекало то, что происходило вокруг вас, что было трудно сконцентрировать внимание или не отвлекаться на постороннее?	ДА	НЕТ
8... у Вас было намного больше энергии, чем обычно?	ДА	НЕТ
9... вы были гораздо более активны, или же делали гораздо больше дел, чем обычно?	ДА	НЕТ
10... вы были более коммуникабельным или общительным, чем обычно; например, Вы звонили друзьям в середине ночи?	ДА	НЕТ
11... Вас гораздо больше интересовал секс, чем обычно?	ДА	НЕТ
12... Вы делали то, что было необычно для Вас, или то, что другие люди, возможно, оценили бы как чрезмерное, глупое или рискованное?	ДА	НЕТ
13... тратили деньги так, что это привело к проблемам у Вас или в Вашей семье?	ДА	НЕТ
II. Если Вы ответили «да» на более чем один из предыдущих вопросов, случалось ли, что несколько явлений из этого списка когда-либо происходили одновременно?	ДА	НЕТ

III. Насколько серьезные проблемы какие-либо из этих явлений вызвали у Вас, например, Вы не были в состоянии работать, были проблемы в семье, с деньгами или с законом; Вы оказывались вовлеченными в ссоры или драки? (отметьте галочкой или обведите цифру)

1. Проблем не было
2. Незначительные проблемы
3. Умеренные проблемы
4. Серьезные проблемы

Позитивный результат, если выполняются все три следующих критерия:                 

  Вопрос I - 7 и более ответов "да".       

  Вопрос II - ответ "да".          

  Вопрос III - умеренные или серьезные проблемы, или (для биполярного II типа) незначительные проблемы.     

Источник: Hirschfeld RM1, Williams JB, Spitzer RL, Calabrese JR, Flynn L, Keck PE Jr, Lewis L, McElroy SL, Post RM, Rapport DJ, Russell JM, Sachs GS, Zajecka J. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry. 2000 Nov;157(11):1873-5.

Примерное время тестирования 5-10 минут.

Внимание! Перевод мой, для скринига в практической работе использоваться может, а вот для науки – надо совершать разнообразные нужные пассы и манипуляции для должной адаптации опросника.

С самим по себе опросником тоже проблемы.

1. Чувствительность (sensitivity) MDQ составляет для биполярного расстройства первого (NB!) типа - 0,73, а специфичность (specifcity) - 0,90; другими словами, опросник способен идентифицировать семь случаев БАР из десяти человек, страдающих этим расстройством, и девять человек из десяти обследуемых, не страдающих БАР, идентифицировать как здоровых (https://sites.google.com/site/test300m/mdq). 

То есть, способность идентифицировать биполярное расстройство даже в его тяжелейшем проявлении явно «недотягивает». А уже о биполярном второго и прочего типов говорить… есть о чем, но на практике отрицательный результат скрининга биполярное расстройство, особенно 2-го типа, не исключает. В таком случае лучше поговорить, были ли симптомы гипомании или смешанной фазы, меняется ли настроение волнообразно. А вот положительный результат с большой вероятностью означает, что биполярное есть. Но: тогда надо уточнять, есть ли другие расстройства, которые тоже могут дать подобные симптомы, а особенно пограничное расстройство личности, ADHD (СДВГ), и проблемы с употреблением психоактивных веществ. Чтобы дополнительно запутать картину, все из них могут встречаеться сочетано с биполярным.

2. Вторая деталь, вызывающая проблемы при скрининге – фраза «хотя Вы не употребляли наркотики или алкоголя». Мммм… если принять, что 70% из пациентов с БАР как раз алкоголем и прочим злоупотребляют, и особенно в состоянии мании и гипомании, то им-то и время, когда они не употребляли иногда вспомнить-то сложно. Выход: опять, диагностическое интервью, с упором, если подозрение есть, на соответствующие симптомы и фазность.

3. Фраза «когда Вы были не таким, как обычно» (по-английски это” were not usual self”). Гипоманиакальные симптомы среди депрессии нередко воспринимаются как раз под лозунгом «вот она, нормальная жизнь!» А если пациент в преморбиде был гипертимным, что нередко бывает – и тем более.

По всем этим причинам часть из биполярных пациентов проходят этот тест” with flying colors”, то есть, дают парочку ответов «да» на вопросы 1-13, и удачно не дают себя нормально полечить.