Незасыпающая старушка и Мелатонин

К Вам на прием (на этот раз врачу общей практики) приходит пожилая, в седых кудряшках, милая женщина, учительница давно на пенсии, 74 лет от роду, с обязательным «букетом» соматических проблем: гипертония, гиперхолистеринемия, фибрилляция предсердий (принимает варфарин), длительные боли в шее и плечах, остеоартроз коленных суставов, правый уже прооперирован и поставлен протез (хотя на картине Хруцкого старушка вяжет чулок аж в 1838 году, но и наша героиня точь в точь). Одна, дочь живет далеко. Главная жалоба – левый коленный сустав (ооочень от психиатрической практики далеко). Который исследуется, назначается парацетамол 1000 три раза в день, панакод если уж совсем болит, Вольтарен форте гель два раза в день, Вы пишете направление на рентген и тп и тд.

Но в конце приема просьба – обновить рецепт на Имован (Зопиклон), 7,5 мг. Бессонница! Принимает уже несколько лет каждый день. Без этого не спит (точнее – засыпает долго, по 2-3 часа ворочается в постели). Депрессии нет. Ночью боли беспокоят мало (иначе бы пришлось сосредоточится сначало на этом). 

И тут к Вам в голову заползают мысли, а что вроде бы нельзя так долго и каждый день. Рекомендуемая продолжительность лечения – до 4 недель. Риск падений увеличивается (75% всех госпитализаций в возрасте старше 65 лет связаны с падениями!) (1). И зопиклон к этому весьма может быть причастен (не говоря уже о бензодиазепинах, таких как оксазепам и лоразепам) (2). И весьма вероятно, что при применении z- снотворных и бензодиазепинов увеличивается риск деменции – в два раза! (3, хотя, надо заметить, жюри бродит кругами, и я бы за повышенный риск деменции не поручился). Но и бессонницу тоже лечить безусловно нужно.

Конечно же, старушка смотрит перед сном телевизор, и надо ей объяснить, что лучше этого не делать (подавляется секреция естественного мелатонина, которая и так у пожилых может быть нарушена). Прогулки перед сном в центре большого города, наверное, в данных обстоятельствах рекомендовать можно с осторожность. Лучше иметь указания по гигиене сна распечатанные и наготове. 

Конечно же, когнитивно-бихевиоральная терапия бессонницы было бы хорошо, но будем реалистами. Нужно лекарство, лучше не бензодиазепин и не Z-препарат. Есть седатирующие антидепрессанты: миртазапин 7,5 мг, тразодон 50 мг, доксепин 5-10 мг. Особенно последний, может быть, в конце концов понадобится. Но, наверное, для начала можно попробовать мелатонин. Хотя его эффект весьма умеренный, но отсутствии толерантности и почти полное - побочных эффектов. Нет утренней усталости, нарушений координации и тп, что характерно для (почти) всех других снотворных (4).

Однако, есть и минусы. Эффект весьма умеренный по сравнению с бензодиазепинами в исследованиях и при мето-анализе (6) однако же может быть у отдельных пациентов весьма значительным. Хотя в психиатрии часто работает так себе, но – на личном и неличном опыте не раз убеждался, что препарат может быть весьма полезным и эффективным. Помогает мелатонин в основном при засыпании, хотя в клинических исследованиях эффект также и на продолжительность сна. По опыту (которому доверять нельзя), если у пациента прерывистый сон или ранние пробуждения, эффект маловероятен. Есть депо-препараты (Circadin), они должны работать и дольше. И у нашей пациентки варфарин – может увеличится INR  и понадобится коррекция дозы. Поэтому за этим надо следить.

Следующая проблема в том, что указания по применению мелатонина расплывчаты. Ибо это почти что пищевая добавка, а не лекарство, и никакая фармкомпания клинические испытания не проводила. И хотя кто-то предполагает, что эффективная доза может быть 0,5 мг, а кто-то – 50-100 мг, в общем-то можно рекомендовать дозу 5 мг за пол- полтора часа до сна. Исследование у детей (5) показало, что эффективная доза может колебаться от 1 до 12 мг. И обычная доза (1-3 мг) может оказаться недостаточной.

С рецептом на мелатонин 5 мг, с указанием использовать его регулярно, а Зопинокс если только сон не приходит и не чаще 2-3 раз в неделю, отправляем бабушку домой. INR берем через неделю, следующий визит через 2 недели.

И для более серьезных заболеваний. Есть данные, что мелатонин может атенуировать побочные эффекты SGA антипсихотиков, например, оланзапина. Который, возможно, вызывает супрессию синтеза мелатонина, если вдаваться в ненужные подробности. В исследовании(7), хотя весьма малом по выборке, пациенты прибавили на 1 кг меньше, и давление было у них на 4 мл рт. ст. ниже. Хотя само исследование так себе, но предыдущие исследования на крысках дали похожие данные. И это свойство может быть весьма ценно. 

И примечание. В России Мелатонин (Меланекс) стоит 650 рублей за 12 таблеток 3 мг (на март 2015 – 10 евро!). Что совсем как-то неинтересно.

1. Milos V, Bondesson Å, Magnusson M, Jakobsson U, Westerlund T, Midlöv P (2014) Fall risk-increasing drugs and falls: a cross-sectional study among elderly patients in primary care. BMC Geriatr 14:40
2. Dong-Yoon Kang, Soyoung Park, Chul-Woo Rhee, Ye-Jee Kim, Nam-Kyong Choi, Joongyub Lee, Byung-Joo Park. Zolpidem Use and Risk of Fracture in Elderly Insomnia Patients. J Prev Med Public Health. 2012 July; 45(4): 219–226.
3. Pin-Liang Chen, Wei-Ju Lee, Wei-Zen Sun, Yen-Jen Oyang, Jong-Ling Fuh. Risk of Dementia in Patients with Insomnia and Long-term Use of Hypnotics: A Population-based Retrospective Cohort Study. PLoS One. 2012; 7(11): e49113. Published online 2012 November 7. doi: 10.1371/journal.pone.0049113
4.  Rebecca B Costello, Cynthia V Lentino, Courtney C Boyd, Meghan L O’Connell, Cindy C Crawford, Meredith L Sprengel, and Patricia A Deuster. The effectiveness of melatonin for promoting healthy sleep: a rapid evidence assessment of the literature. Nutr J. 2014; 13: 106. doi:  10.1186/1475-2891-13-106 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4273450/
5. Lerchl A, Reiter RJ. Treatment of sleep disorders with melatonin. BMJ. 2012 Nov 5;345:e6968. doi: 10.1136/bmj.e6968.
6.  Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH (2013) Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders. PLoS ONE 8(5): e63773. doi:10.1371/journal.pone.0063773 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0063773#pone-0063773-g003
7.  Romo-Nava F1, Alvarez-Icaza González D, Fresán-Orellana A, Saracco Alvarez R, Becerra-Palars C, Moreno J, Ontiveros Uribe MP, Berlanga C, Heinze G, Buijs RM. Melatonin attenuates antipsychotic metabolic effects: an eight-week randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled clinical trial. Bipolar Disord. 2014 Jun;16(4):410-21. doi: 10.1111/bdi.12196. Epub 2014 Mar 17.