Джинн и Голем на приеме.

Есть такой роман-фэнтези (Голем и Джинн), мною недавно недочитанный, умеренно увлекательный, и для меня чересчур женский. Если кратко, просто для информации, это история любви Джинна, который стараниями нехорошего волшебника заключен в человеческом теле, и Голема, молодой женщины из глины. И они, естественно, вынуждены притворяться людьми, и это их ужасно мучит. И происходит это в Нью-Йорке позапрошлого века. Но у нас будет совсем другая история, хотя некое смутное сходство героев имеется.

Перед Вами на приеме 48-летний мужчина с восточной внешностью и именем (Хасан Ахмед), говорит по-русски … не очень хорошо, точнее, никак, хотя прожил здесь уже лет 20, судя по истории болезни. Ай-вей (или что еще сказать в этом случае), и Вы начинаете припоминать школьный английский (слава Вам, если английский у Вас далеко не школьный!). Вот он и будет у нас Джинн. Так, для создания художественного образа. Хотя этот Джинн появился он отнюдь не из лампы, а приехал он из Афганистана как беженец. Работал у брата в маленьком ресторанчике уборщиком и поваром, но ресторанчик прогорел, брат уехал в Германию, а Хасан задепрессовал…

И тут надо сразу сказать, во имя политкорректности и просто так. Я не против иммигрантов, в том числе из Азии или Африки. Я понимаю, что их на это толкает, да и люди всегда странствовали по свету в поисках куска хлеба (с маслом, желательно), и просто безопасности. Иммигранты (будь они из Воронежа или из Сомали) симпатий обычно у местных не вызывают, и их прибытие почти всегда приводило к конфликтам, так что нынешнее время отнюдь не исключение. Но продолжим.

Джинна привело к Вам на прием отсутствие радости в жизни. Особенно тяжело, он сообщает (на посредственном английском), что он не может рассказать своей 11-летней дочери об этом (об отсутствии радости в жизни). При этом он достает из кармана довольно-таки замызганную бумажную салфетку, и долго протирает глаза. Радость в жизни отсутствует уже лет 5, но последние 1.5 года это встало на пути трудоспособности Джинна. И уже 1.5 года ему за это платят очень небольшие деньги. Но, видимо, для Джинна это уже что-то. Хотя у него семья!

Говорит, что принимает циталопрам 60 мг. Побочные эффекты? Нет, ничего подобного. Сексуальные нарушения? Тоже нет (немного удивительно, обычно от циталопрама в такой дозе мужская активность резко падает, и многие этим недовольны, а часть хотя бы замечает). Вы пытаетесь что-то еще выведать про другие симптомы. Спит? Да вообще-то хорошо. Тревоги нет. Мыслей о самоубийстве тоже. Потыкавшись по интернету, находим ему копию опросника депрессии Бека по-английски, и предлагаем Джинну ее заполнить. Он просит еще и копию опросника на русском, что немного неожиданно.

Пока он заполняет опросник, просматриваем историю болезни. История болезни темна и непонятна. Джинн жаловался на слезливость, которая очень мешала общаться с людьми. Каждый раз отмечалось, что он ориентирован в месте, времени и собственной личности, но по-русски почти не говорит. Далее что-то коротко и невнятно. Диагнозом выставлялась каждый раз депрессия средней тяжести. Началась 5 лет назад примерно так же. Лечили вышеупомянутым циталопрамом. Последний раз рецепт выписали три года назад.  Давненько.

Джинн возвращает опросник (русскую версию) – 28 баллов, депрессия средней тяжести. Рассказывает о житье-бытье, вот в Германию собирается поехать, брата навестить надо, а так дорого! Говорит, что хочет лечится только у Вас, дружелюбно улыбается в ходе беседы. И в конце выясняется, что Джинн подает на инвалидность по психическому заболеванию, и нуждается в Вашем направлении.

Ваш диагноз? (можно выбрать один или несколько вариантов)

1. Депрессивный эпизод, средней тяжести.
2. Расстройство личности, неуточненное.
3. Неврастения.
4. Конверсионное расстройство.
5. Симулятивное расстройство (Factitious disorder)
6. Симуляция (malingering)

Надо сразу сказать, что анамнез явно недостаточный. Вполне может быть, что у Джинна и была депрессия на каком-то этапе, и тогда врач правильно поставил диагноз. Но на данный момент впечатление, что Джинн решил депрессию разыграть. Возможно, какое-то легкое расстройство адаптации у него и есть (которое скрывается под явно устаревшим термином «неврастения»), но и это маловероятно. Вероятно, Джинн просто симулянт. На просторах моей суровой родины инвалидность ему бы не дали (для этого нужна по минимуму психотическая депрессия), но в мягких условиях европейских стран такое представление вполне бы прокатило. Симулятивное расстройство, имеющееся в списке, это когда болезнь, психическую или нет, симулируют без прямой выгоды. И это само по себе психическое расстройство.

Следующий пациент – 56-летняя женщина, Ольга Ефимовна, разведена, взрослая дочь живет в Калининграде. Немного грубоватые черты лица, упорство во взгляде. Чем не Голем? Итак, наш Голем работала столяром всю жизнь в маленьком предприятии для слепых (сама она вполне зрячая). Но замучали разнообразные проблемы с опорно-двигательной системой: болит спина, тазобедренные суставы, шея, плечи, запястья, пальцы.  На рентгеновских снимках какие-то изменения есть, но не настолько, чтобы объяснить боли и проблемы. Ясной картины остеоартроза  или сакроилеита нет. В данных анализов слегка увеличенные лейкоциты (8.8), СОЭ нормальное, ревматоидный фактор отрицательный. Подозревают серонегативный ревматоиодный артрит. Несмотря на досаждающие боли, не принимает (и не принимала) никаких обезболивающих, ни парацетамола, ни НПВС. Побывав несчетное количество раз на больничных листах, уже год она не работает совсем и нигде.

И вдобавок, страдает депрессией около 5 лет. Началось все, когда деменцией Альцгеймеровского типа заболела ее мать. Тогда у Ольги Ефимовны появилось сниженное настроение, головокружения, усталость, расстройство сна. Назначали Миртазапин до 30 мг, Циталопрам 20 мг. Периодически ходила к психиатру, и судя по истории болезни, принимала лекарства нерегулярно и с большими перерывами, но, впрочем, такое бывает и при самой суровой депрессии. Эффекта от лечения не было. Год назад психиатр написал решительно, что у пациентки тяжелая депрессия, которую плохо лечили (хотя и он отметил, что главная забота пациентки – это получение инвалидности). И назначил Венлафаксин 150 мг.  Отправил пациентку на нейропсихологическое обследование, так как она жаловалась на нарушения памяти, заподозрив начинающуюся деменцию. Нейропсихологическое обследование выявило умеренное нарушение концентрации, психолог предположил, что это последствие депрессии.

Пациентка подавала на инвалидность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Не прошло. Тогда она решила подать жалобу относительно этого решения, и вот Ваше заключение ей и необходимо для этого.  

Достает сразу толстую папку. Вы спрашиваете, как она принимает лекарства. Оказывается, иногда принимает, дорого же. В предыдущий месяц – нет. А до этого? А до этого какой-то антидепрессант (не помнит) дала ей ее знакомая. Она-то пенсию по инвалидности уже получила, и ей уже не нужно.

На что жалуетесь? Пенсию не дали, денег мало. Если упорно уточнять и спрашивать, есть депрессия (просто отвечает – депрессия), суицидальных мыслей нет, спит плохо – диагностировано обстуктивное апноэ. Изменения лечения не хочет. Спрашиваете открыто, что для нее важно, лечить депрессию, или получить пенсию? Простодушно отвечает, что пенсия-то была бы получше, получила бы пенсию, и депрессия бы прошла. Голем описывает детали своих заявлений и жалоб, и продолжает сидеть и говорить, несмотря на Вашу реплику, что прием закончен. После того, как об этом сказано в третий раз, встает, но продолжает рассказывать Вам о своей борьбе с социальными службами. Рассказывает без особого расчета на эффект, несмотря на отсутствие интереса с Вашей стороны. Как писали в старых учебниках, «вязкий» пациент.

Ваш диагноз? (можно выбрать один или несколько вариантов)

1. Депрессия, неуточненная. 
2. Расстройство личности, неуточненное.
3. Неврастения.
4. Соматоформное расстройство
5. Конверсионное расстройство.
6. Симулятивное расстройство (Factitious disorder)
7. Симуляция (malingering)

Здесь ситуация сложнее и проще. Первое, пациент не скрывает, что депрессия для нее лишь дополнительный пунктик для получения инвалидности. С другой стороны, депрессия у нее-то вполне может быть, только, наверное, отнюдь не тяжелая, и лечить ее при таком отношении пациентки к заболеванию трудно, если не невозможно. То есть, депрессия, неуточненная. Есть ли симуляция? Симуляцией является и сознательное утяжеление (аггравация) пациентом симптомов имеющегося психического расстройства. И исходя из этого и Голем тоже депрессию симулирует. Являются ли ее боли проявлением соматоформного расстройства, и есть ли здесь нарушения личности, сказать сложно. Скорее, она не обманывает врачей, хотя и это тоже возможно. И расстройство личности тоже возможна, хотя здесь надо уточнить анамнез.

Что симулируют?

Симулируют практически все расстройства и симптомы: нарушения сна, суицидальные намерения, депрессию, тревогу, психозы с галлюцинациями и реже бредом (преимущественно все-таки среди пациентов, вовлеченных в судебные дела), расстройства памяти и нарушения сознания, катотонические симптомы и мутизм (непросто таким симулянтом приходится, но диагноз требует жертв), СДВГ (который ADHD – если есть возможность получить стимулянты и дополнительное время для экзаменов ), ПТСР (который PTSD -  особенно в контексте судебном и военно-медицинской экспертизы ), органические поражения головного мозга и тд.

Может быть, реже симулируют биполярное расстройство (нормотимики не самые приятные лекарства, а манию запросто не изобразишь), зависимости (от такой стимуляции могут быть неприятные социальные последствия).

Есть симптомы, которые симулировать относительно легко (мысли о самоубийстве), другие тяжелее (негативные симптомы при шизофрении), или очень тяжело (алогию и разорванность речи при шизофрении). Но нет ничего невозможного!

Как часто?

Есть данные, что примерно каждый десятый психиатрический пациент в стационаре аггравирует или полностью симулирует психическое расстройство (1). Я не нашел данных относительно амбулаторных пациентов, думаю, что они схожи.

Когда заподозрить?

Разыграть психическое расстройство сравнительно легко, ведь главный информант очень часто сам пациент. Легко и обмануть психиатра.  Джинн меня практически перехитрил, вот только с приемом лекарств и улыбчивостью он не додумал. Будь эти два этих пациента поумнее, почитай они литературу… К счастью, читающих симулянтов меньшинство. Да и мало кому хочется идти на конфликт, если даже подозревают симуляцию. Итак, по порядку:

Причина обследования. Заподозрить (и даже обязательно держать в уме) симуляцию надо, если

1) от врача требуется какое-то заключение по поводу пенсии, инвалидности, судебных дел, пригодности к армии, и тп. Среди обследуемых в данной категории, можно предположить, каждый третий симулирует какое-либо расстройство в той или иной степени.

2) пациенты требующие (или надеющиеся на) специфическое лекарственное лечение – бензодиазепины и прегабалин или снотворные при тревоге и бессоннице, и амфетамины (не в России, конечно) при СДВГ (ADHD) и, реже, депрессии.

3) пациенты, укрывающиеся в стенах психиатрических отделений от трудных житейских условий, одиночества, семейных конфликтов, криминальных разборок и тп.

Анамнез. Что бывает часто, это несоответствие между данными анамнеза и диагнозом или степенью трудоспособности. Психиатрические проблемы удобно начинаются (или ухудшаются) часто тогда, когда в этом появляется необходимость. В нашем случае, и Джинн и Голем ни разу не были на стационарном лечении, течение депрессии было относительно недолговременное, лечение в обоих случаях было, простое, без попыток аугументации, без неизбежной при лечении серьезного психического расстройства полифармакологии.

Статус. Необычная картина болезни, например, при тяжелой, по словам пациента, депрессии, нет нарушений сна, тревоги, он нормально справляется с ежедневными обязанностями. Могут быть необычные жалобы, как у Джинна «нет радости в жизни», и «не могу рассказать дочери об этом». Конечно, ангедония для пациента может быть тягостной, да и культуральные особенности могут играть роль, но обычно это не первая жалоба, которую предъявляет пациент. Поведение пациента во время интервью может очень часто выдавать симуляцию, обычный пациент чаще выглядит «на свой уровень депрессии». Нередко псевдо-пациент оживляется и начинает улыбаться особенно к середине интервью, когда забывает, что надо играть. В условиях стационарного лечения медсестры могут рассказать Вам, что пациент нормально общается с другими, с аппетитом ест, спит без проблем и т.п. И обычно это медсестры выводят на чистую воду псевдо-пациентов с большим рвением, иногда и действительно больные попадают под ту же гребенку. Симулянтов в больницах не любят, работы и без них хватает. Стимулируют и галлюцинации, и бред, и суицидальность, и тревогу, и тп. И хотя симулянты могут быть самыми искусными, но, как правило, есть симптомы могут быть (и/или)

1) сами по себе необычными или в необычной комбинации,

2) неясными (например, пациент не может сказать, женский или мужской голос он слышит, или как часто), или, напротив, хотя я сам такого не встречал, формулировки жалоб могут быть четкими, как из учебника («у меня слуховые галлюцинации»)

3) не влияющими на поведение.

О симуляции психозов можно рассказать еще много, есть и богатая традиция и (вспомним хотя бы революционера Кабо или гангстера Винсента Джиганте), и хорошие обзоры, как таких пациентов выявлять (2).  

Лечение. Как правило, пациент больше интересуется не лечением и его эффективностью, а заключением врача или другими. Если можно проверить, покупает ли пациент назначенные препараты, то это может дать ключ к проблеме, так как он нередко принимает препараты только кратковременно или вообще их не покупает. Соответственно, чаще всего пациент не может сказать ничего о побочных эффектах назначенных препаратов, или выдумывает на месте. Если все же лекарственные препараты приходится принимать, то могут следовать непереносимые побочные эффекты, и пациент охотно препарат заканчивает. Обычно пациент готов перетерпеть побочные эффекты, потому что его состояние еще тяжелее. Лечение чаще всего неэффективно, что хорошо понятно – пациенту и не надо, чтобы он поправился. И отдельная категория пациентов, которые добиваются назначения бензодиазепинов, а остальное лечение не подходит, или были ужасные побочные эффекты. С ними все понятно.  Если соответствующие препараты не выписываются, то пациент исчезает. Но иногда псевдо-пациент готов пойти и на жертвы, и соглашается и на электро-конвульсивную терапию, скажем.

Что делать?

Надо спрашивать! Вопросы задавать открытые, беседовать много и основательно. Обычно использующихся опросников (депрессии, тревоги и т.п.) лучше не давать, или по ним в распросах не идти, во всяком случае, на первичном этапе. Из них псевдопациент только черпает сведения, как же он должен болеть, а врач получает ложные сведения, как он болеет. Для особо желающих врачей и психологов есть опросники уже для выявления симуляции той или иной степени валидности (2,3), но они больше для ситуации, когда симуляция заподозрена в судебно-психиатрическом контексте, или, по меньшей мере, пациент лечится стационарно. Просто так на приеме пациенту MMPI давать не будешь. Наиболее удобные из таких опросников доступны только платно и не переведены на русский.   

Как общаться с подобными пациентами, как Вы думаете?

1. Идти на прямую конфронтацию.
2. Мягко и обиняком указать на несоответствия между состоянием пациента и его требованиями. 
3. Порекомендовать изменить лечение.
4. Отправить на стационарное обследование.

Давненько я не сдавал экзамены, но что-то было в общих руководствах по ответам на подобные вопросы, что самый длинный ответ может оказаться и самым верным. То есть, не знаю, как вы, но я обжегся и больше объяснять пациентам напрямую, почему я думаю, что они симулируют или аггравируют психическую болезнь, не хочу.  Это чревато скандалом прямо на приеме с последующей жалобой. Я сторонник осторожного разговора с пациентом о том, что его состояние вряд ли будет расценено как требующее назначение инвалидности и т.п. соответствующими службами. А я-то что, я понимаю, как ему тяжело. Ежели пациент упорствует, и требует справки, направления или заключения, пишу, что вижу: признаков тяжелого психического расстройства на приеме не наблюдается, в лечении не заинтересован, лекарства использует нерегулярно, заключения о трудоспособности дать не могу. Диагноз может быть Z76.5 (сознательная симуляция, это включает также аггравацию состояния), лучше всего с примечанием «подозрение на», но только если пациент не боевой, и диагноз увидит не скоро, Z04.6 (психическое обследования по требованию официальных лиц), или что-то из многочисленных «неуточненных» диагнозов неуточненная депрессия, к примеру.

А вот если такой пациент прибывает со стороны, хотелось бы от коллег, которые пересылают таких пациентов, большей четкости, честности и информации в их направлениях (с вышеупомянутыми фразами и диагнозами). Иначе лечишь его лечишь… а он симулянт, оказывается.

А с этической стороны, многих (отнюдь не всех) подобных пациентов можно пожалеть, не от хорошей жизни они в этом спектакле участвуют. Приходилось и мне когда-то ставить диагнозы «потяжелее», чтобы малоимущие пациенты с вполне реальными психиатрическими проблемами могли получать бесплатные лекарства или пройти на инвалидность. С другой стороны, в подавляющем большинстве случаев излагать надо то, что видишь, а диагнозы ставить по МКБ-10.

Литература

1. Rissmiller DA1, Steer RA, Friedman M, DeMercurio R. Prevalence of malingering in suicidal psychiatric inpatients: a replication. Psychol Rep. 1999 Jun;84(3 Pt 1):726-30.

2. Resnick PJ, Knoll J. Faking it: how to detect malingered psychosis. Current Psychiatry. 2005; 4(11):13-25.5. http://www.currentpsychiatry.com/home/article/faking-it-how-to-detect-malingered-psychosis/1f0b6df2e4bfb2d0683acd01d26a07d0.html

3. Oladinni O. Detection and Management of Malingering in a Clinical Setting. Primary Psychiatry. 2006;13(1):61-69. http://primarypsychiatry.com/detection-and-management-of-malingering-in-a-clinical-setting/

4. Singh J. Avasthi A. Grover S. Malingering of psychiatric disorders: A review. German Journal of Psychiatry. 2007;10, 126-132. http://www.gjpsy.uni-goettingen.de/gjp-article-singh-avasthi.pdf

Старушка, ее покойный муж, и другие.

У Вас на приеме старушка (хотя это для меня подразумевает что-то деревенское), давайте лучше -   пожилая женщина 86 лет. Немного полноватая, хорошо одетая, седые волосы и аккуратная прическа.  Пришла на прием с сыном, тоже, понятно, не молодым. Причина – зрительные галлюцинации. Появились впервые год назад, после операции по протезированию тазобедренного сустава. Вечером появляется фигура мужа (покойного) или сына (сын живет в другом городе, навещает раз в месяц). Не двигаются. Пыталась с ними заговорить, не отвечали, поняла, что это галлюцинации. Это не пугало, но все же как-то было не по себе. Галлюцинации исчезали так же неожиданно, как и появлялись.

Родственники сначала думали, что бабушка (внуки у нее есть, так что термин подходящий, хотя и не мне его использовать) не отошла еще от лекарств. Но галлюцинации продолжились тем же порядком. 3-5 раз в неделю, длятся от минут до часа.

Из других проблем: у старушки, видимо, начинается деменция. Забывает дела, вещи, чайник на плите, и слова. Забывает, как зовут жену сына, внуков помнит, имя правнука запомнить не может. ММСЕ (мини-ментал, скрининг деменции) 22 из 30, что не так уж сурово, но уже идут исследования, в детали которых мы не вдаёмся, КТ головного мозга на следующей неделе, и консультация геронтолога через месяц. Из соматической патологии: гипертоническая болезнь  и гиперхолестеролемия, принимает Биспоролол 10 мг, Симвастатин, 10 мг, и Имован (зопиклон) по полтаблетки каждый день, иначе не уснуть. Имован начала еще когда тяжело заболел муж 3 года назад.

В комнату вошла сама, не бодро, но нормальная походка. На приеме довольно обстоятельно рассказывает о проблеме, временами, хотя, забредая в дебри (на вопрос, кого видит, начинает рассказывать о причинах смерти мужа). Мимика нормальная, речь тоже. В неврологическом статусе, как можно прочитать в истории болезни, без отклонений. Читает с очками, пресбиопия, серьезных проблем со зрением нет, на приеме без очков.

Итак, какие диагностические опции Вы бы рассматривали для объяснения галлюцинаций? (можно выбрать столько опций, сколько хочется)

1.       Делирий

2.       Другой психоз

3.       Деменция с тельцами Леви

4.       Другая деменция (Альцгеймера или сосудистая)

5.       Синдром Шарля Бонне

6.       Опухоль мозга.

Соматически состояние бабушки не идеальное, но ни ее состояние здоровья, ни лекарства ни в состоянии объяснить, почему вдруг появились галлюцинации. На делирий и психоз вообще это не похоже: есть инсайт (здравое отношение к симптому), нет эмоциональной составляющей (страха, тревоги и тп.), нет бреда или бредового толкования. Исключается и синдром Шарля Бонне, то есть, зрительные галлюцинации различной степени сложности у людей с нарушениями зрения (вот их-то как раз и нет),  к которым больные относятся с критикой.
Деменция с тельцами Леви – было бы интересно, так как особенно этот род деменции вызывает зрительные галлюцинации, но у бабушки нет никаких признаков паркинсонизма. Остается (возможно), что начинающиеся сосудистая или Альцгеймеровская деменция (или их комбинация) вызвали галлюцинации, хотя это не есть очень характерно. Опухоль мозга… в таком возрасте разумнее предположить деменцию, да и опухоли-то нечасто вызывают галлюцинации.

А чем будем лечить?

1.       Лечение не требуется.
2.       Галоперидол 1 мг
3.       Кветиапин 100-200 мг
4.      Оланзапин 2,5-5 мг
5.       Рисперидон 0,5-1 мг
6.       Арипразол 5 мг

Эффективность антипсихотиков у пожилых умеренная, а побочные эффекты могут быть особенно опасны. Наверное, если бы галлюцинации старушку особо не тревожили, можно было бы оставить и так, без лечения. Лучше бы ей поселиться с сыном, чтобы люди были всегда рядом, и вечером быть в сравнительно хорошо освещенном пространстве.  Но галлюцинации беспокоят и старушку, и сына. Если попытаться разбираться в проблеме связи применения нейролептиков и смертности у пожилых, то можно скоро состариться. Кажется, верно следующее:

• Причина повышенной смертности – пневмония, сердечно-сосудистые нарушения и нарушения церебрального кровообращения (то есть, не какие-то причины, специфически связанные с применением нейролептиков).
• Хотя есть данные, что смертность увеличивается на 50% по сравнению с плацебо (1), другие исследования дают более умеренные цифры – увеличение риска на 1% по сравнению с плацебо для Рисперидона (2).
• Наиболее опасны нейролептики первого поколения.
• Некоторые исследования показывают увеличение смертности от всех нейролептиков, другие – что галоперидол смертность повышает, а Оланзапин и Кетиапин, напротив, уменьшают (3).
• Все же по соотношению пользы и вреда доминировал Рисперидон. В малых дозах, начиная от 0.25 мг поднимая до минимально эффективной дозы.

На этом неприятном моменте, объяснив старушке и сыну (почти) все вышесказанное, назначаем Рисперидон (немного поеживаясь). И мелатонин до 10 мг по мере надобности – ибо есть Зопиклон каждый день на ночь не есть хорошая привычка, и может привести, кроме всего прочего, и к когнитивным проблемам тоже. Но об этом когда-нибудь потом.

Литература

1. Gill SS1, Bronskill SE, Normand SL, Anderson GM, Sykora K, Lam K, Bell CM, Lee PE, Fischer HD, Herrmann N, Gurwitz JH, Rochon PA. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med. 2007 Jun 5;146(11):775-86.

2. Haupt M, Cruz-Jentoft A, Jeste D. Mortality in elderly dementia patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec;26(6):566-70.T.

3. Gerhard, K. Huybrechts, M. Olfson, S. Schneeweiss, W. V. Bobo, P. M. Doraiswamy, D. P. Devanand, J. A. Lucas, C. Huang, E. S. Malka, R. Levin, S. Crystal. Comparative mortality risks of antipsychotic medications in community-dwelling older adults. The British Journal of Psychiatry Aug 2013, DOI: 10.1192/bjp.bp.112.122499