Психоз или нет?

(Модильяни, "Женщина с ожерельем" 1917, Институт искусств Чикаго, Чикаго, Иллинойс, США)

У Вас на приеме 32-летняя женщина, Ирина. Сидит в коридоре у кабинета, ожидает приема – экран телефона освещает лицо, в ушах наушники. Внешность средняя, немного половата, замужем, ребенок 8 лет. На приеме у нее застывшее настороженное выражение лица, в глаза врачу во время разговора почти на смотрит, отвечает на вопросы не сразу, и обычно несколькими словами. Работала (и формально еще работает) в небольшой компании на офисной должности. Согласно направлению, определенная часть сотрудников вела себя подобно очень жестоким школьникам, и изводила ее года три. Придирались, подшучивали. Ирина жаловалась, но все попусту. Работа была ей нужна, платили хорошо, да и образование у Ирины такое (на уровне швейного техникума), что на что-то лучшее рассчитывать ей не приходилось. Мужу о происходящем на работе она не рассказывала.

Наконец, вечером, когда дома никого не было, она собрала все лекарства, которые были дома и выпила (или съела). Было немного снотворных (спала в последнее время очень плохо), аспирин, парацетамол, лекарства от простуд, все, что нашлось. Не будем гадать, была ли бы  это достаточно, к счастью Ирины, ей  позвонила подруга, потом последовал вызов «Неотложной помощи», и через приемное отделение центральной больницы оказалась Ирина уже в больнице психиатрической.

Рассказала, что депрессия и мысли о самоубийстве были последние 2-3 месяца. Что спала в последнее время 2-3 часа или не могла заснуть совсем. Днем мучала постоянная тревога. Обвиняла себя, что что-то делает не так, раз на работе к ней так относятся. Дежурный врач диагностировал реактивную депрессию, и назначил Миртазапин 15 мг и Оксазепам 15 мг 3 раза в день, и Зопиклон (Имован) на ночь. Ирина провела 3 ужасных для нее дня в закрытом психиатрическом отделении. И выписалась.

На работе (наконец) пошло разбирательство, кого-то отправили на пенсию, кого-то перевели, понизили и т.п. Ирина побывала на работе, там с ней поговорил Большой Начальник, и пообещал, что все будет хорошо (может быть, испугались суда?).

Ирина посещает теперь дневной стационар. Миртазапин она после пребывания в отделении  не принимала (вообще ко всем лекарствам относится настороженно). Начали Эсциталопрам, подняли постепенно до 20 мг. Она по-прежнему очень плохо спит, 3-4 часа. Кветиапин 75-100 мг помог в какой-то мере с этим, но появилась выраженная усталость днем. В какой-то мере депрессия уменьшилась. Но по-прежнему часто думает о самоубийстве. Ирина носит в своем пальто нож, рассказала об этом медсестре, что может быть найдутся силы, и она покончит с собой (нож попросили оставить дома). Или хочет съехать с моста на машине в реку (запретили временно водить машину). При этом она ходит к вам на лечение, выполняет всю обычную домашнюю работу, занимается с ребенком.

Вопрос (который задает вам медсестра): а психотическая ли депрессия у Ирины? Ваш ответ…

1. Просто депрессия средней тяжести.

2. Тяжелая непсихотическая депрессия.

2. Тяжелая психотическая депрессия

3. Депрессия с психотическими чертами.

А что такое психоз? Ни бреда, ни галлюцинаций, ни дезорганизованного поведения, нарушений мышления или кататонии у Ирины нет.  Но главное в определении психоза – грубый разрыв с реальностью, пациент живет «не в нашем мире». То есть, психоз "нельзя понять" (в отличии от невроза). При этом само наличие вполне психотических симптомов играет роль только в той мере, как пациент к ним относится (1).

Здесь пациентка не осознает, что ее суицидальность находится в явном разрыве с реальностью: да, на работе была очень неприятная ситуация. Но работу можно сменить. У нее любящий муж и ребенок. Они не бедствуют, и даже останься Ирина совсем без работы, голодными и бездомными они не будут. Для нас ее намерения абсурдны, хотя, например, если бы у Ирины в аварии погибла бы семья (постучу по дереву), ее мысли о самоубийстве были бы для нас вполне понятны.

Но, все же, нет, она не психотична. У Ирины за мыслями о самоубийстве стоит тяжелая депрессия, бессонница, тревога, и вот в их контексте они вполне понятны. Не говоря уж о том, что мысли о самоубийстве, если они не являются частью бреда, не являются признаком психоза, как и отсутствие критики к ним. Хотя в этом случае у изощеренного психиатра есть элегантный выход - добавить, что мысли о самоубийстве "бредового уровня". Но это .. "нечистая игра".
Диагноз: тяжелая непсихотическая депрессия. 

И об Ирине: Эсциталопрам и Кветиапин закончили, начали Флуоксетин до 40 мг с Оланзапином до 10 мг, и так постепенно она стала выбираться из депрессии, через 2-3 месяца лечения мысли о самоубийстве стали приходить реже. Возможно, что у Ирины расстройство личности или акцентуация, и на этом фоне не такая тяжелая (но долгая) психотравма дала такой эффект.

И хотя историю Ирины мы на этом закончим, но еще несколько коротких примеров по теме.

Ольга Николаевна, полная женщина за 50, проработала всю жизнь медсестрой в поликлинике небольшого русскоязычного эстонского городка. Три года назад с работой начались сложности и сокращения, на этом фоне у нее была небольшая депрессия и упадок сил, спала плохо. Провела тогда дома 4 недели на больничном, и вышла на работу опять. А вот в последние полгода настроение стало падать. Ольга Николаевна решила уехать к племяннице в Россию (паспорт у нее один и он российский), и уже как месяц живет у нее. Подала все документы для того, чтобы уже постоянно остаться в России. Обратилась к психиатру с жалобой на постоянную депрессию, тревогу, плохой сон. На приеме с племянницей. Племянница, дополняя рассказ пациентки, добавляет, что Ольга Николаевна боится, что ее выдворят из России. Постоянно смотрит в окно на улицу, не приехала ли за ней полицейская машина. Ольга Николаевна с плачем это признает, говорит, что не должны, конечно  (выдворить) и она это понимает.  Но очень этого боится, даже ночью встает, чтобы посмотреть, нет ли во дворе машины полиции.  

Что с Ольгой Николаевной? (давайте согласимся, что депрессия у нее рекуррентная, раз был уже один, хотя и легкий, эпизод).

1. Непсихотическая депрессия
2. Психотическая депрессия
3. Депрессия с психотическими чертами.

«С психотическими чертами» - это такое уточнение к диагнозу (specifier), которое используется в DSM, но можно и прибавить ко многим диагнозам, хотя по правилам, только к диагнозам аффективных расстройств. Применяется оно тогда, когда психотический симптом есть, а вот психоза нет. То есть, пациент понимает, допустим, что «голоса» - это его мысли или галлюцинации, что его мысли, что его телефон прослушивается, иррациональны и т.п.

Можно ли рассматривать страх Ольги Николаевны, как бредовый (или иррациональный)? «Птица-тройка» Русь, конечно, загадочная страна, и душу полицейского начальника «аршином общим не измерить», но все же вряд ли можно рассматривать опасения Ольги Николаевны, как разумные. Гражданку России в соседнее почти враждебное государство выдворять вряд ли будут. 

Другой вопрос, а это признак психоза, или все же у Ольги Николаевны есть в достаточной степени критика к своим переживаниям? Судя по ее словам, иногда она воспринимает свои страхи вполне как реальные. То есть, это бред, и соответственно, психотическая депрессия.

Павел, 42 года, рабочий с мясоперерабатывающего комбината. Диагноз: тяжелый депрессивный эпизод, постравматическое расстройство. Два года назад ночью с семьей возвращались из другого города, Николай вел машину. В аварии погибла жена, дочь осталась инвалидом. Мучает тяжелая депрессия, тревога, кошмары по ночам. Живет в последнее время один, слышит время от времени крики в пустой квартире, иногда бывает ощущение, что в комнате кто-то помимо него есть.  С самого начала понимал, что это признаки его плохого психического состояния, и на его  поведение эти переживания не влияют. Это…

1. Психотическая депрессия и ПТСР
2. Депрессия и ПТСР с психотическими чертами.

Здесь ответ ясен, конечно, это психотические черты. Критика есть, на поведение симптомы не влияют. То есть, психотические симптомы, если все время пациент относится к ним с критикой, и которые не влияют на его поведение - это не признак психоза. Если на время эта критика или контроль «ускользают» и пациент начинает верить, что его преследуют, или что он слышит действительно чьи-то голоса в голове - это уже психоз. Это в чем-то парадокс: возможен диагноз психотического расстройства без текущих психотических симптомов (скажем, депрессия у пациента с шизофренией), и психотические симптомы без психоза (отдельные галлюцинаторные эпизоды, к которым пациент сохраняет критику).

И примечание для разбирающихся. Если все вышеприведенные размышления попадутся вдруг даже не столь изощрённому знатоку общей психопатологии, меня законно обвинят непонимании предмета и упрощенчестве. Долгий путь от Канстатта (1841 год), который ввел понятие психоза, через Мебиуса, Коха, Крепелина, Бонхоффера, и прочих, и наконец к сияющему свету общей психопатологии Ясперса (2) здесь полностью проигнорирован. Почему? Потому что это современные классификационные системы (DSM IV и 5, МКБ 10 и 11) ставят вопрос именно таким образом, то есть, есть ли у пациента психотические симптомы и есть ли психотическое расстройство. Вся сложная феноменология, стоящая за этим, проигнорирована. Это может быть к худшему или к лучшему, но отражает общий практический подход современной психиатрии к классификации и симптомам психических расстройств. Если раньше вопрос, который решал психиатр, был «как бы так логичнее в объяснить симптомы данного пациента», и может быть потом, «а чем лечить-то будем», то теперь – из диагноза следует лечение. Тонкости диагностики, которая не ведет к лучшему лечению, бессмысленны.

Почему теперь важно, есть ли у пациента психоз или нет? Потому что диагноз психоза или определение «психотический» или «психотического уровня» (например, «тревога психотического уровня», или «поведенческие расстройства   психотического уровня»), стали зачастую заменой формулировки «мне этот пациент очень не нравится, я хочу полечить его нейролептиками, подержать в отделении против его желания, и, наверное, он не сможет работать и ему необходимы бесплатные лекарства». То есть, это 1) определение тяжести, 2) основание для назначения антипсихотиков 3) основание для недобровольного лечения и оказания социальной помощи. Сложным психопатологическим построениям здесь места (ну почти) нет. Заметим, что в МКБ-10 только тяжелая депрессия имеет право быть психотической. То есть, если депрессия в остальном не тяжелая, но есть психотические симптомы - это сразу же поднимает ее уровень тяжести.

Литература

1. Kelleher I, Cannon M. Putting Psychosis in Its Place. Am J Psychiatry. 2016 Oct 1;173(10):951-952. (Хорошая короткая статья о распространённости и значимости психотических симптомов в общей популяции и при непсихотических заболеваниях).

2. Martin Bürgy. The Concept of Psychosis: Historical and Phenomenological Aspects. Schizophr Bull. 2008 Nov; 34(6): 1200–1210 (очень хороший обзор концепции психоза, с акцентом на феноменологическом подходе. Статья в открытом доступе).

Странные приступы у тихой девушки

«А у меня вот еще какой случай был…» (на вечеринке психиатров, около полуночи, когда все нужное выпито, съедено и тосты сказаны)

В психиатрии не счесть случаев, когда смотришь, и гадаешь, и что же такое происходит с человеком, и изобретен ли для этого уже диагноз и лечение. В конце концов, не только же депрессию и амфетаминовые психозы лечить, должна быть и в нашей дисциплине какая-то загадка…

А у Вас в отделении девушка 19 лет, Елена (если Вы вдруг видете выше портрет Веры Мамонтовой в образе русской барыни кисти Серова - то это, конечно, для создания художественного образа. Не подумайте, что Елена вот так вот диковинно одевалась). Точнее, она еще не зашла, и Вы знакомитесь с ее пухлой (и всего-то за год!) историей болезни. Ранний анамнез ее, как и многих наших пациентов, не побаловал. Мать – уборщица в школе небольшого городка. Отец известен не слишком хорошо, был трудовым мигрантом из Средней Азии, человеком неплохим, но уехал в очередной раз как-то проведать родных, и с тех пор прошло уже много лет и вестей от него нет. Девушка с мамой и ее родителями живут вместе в одной половине деревянного дома на окраине. Училась в школе сначала хорошо, потом похуже, но вполне ничего. Подруги были, но мало, была застенчивой и тревожной. На свидания не ходила, не было ничего и более серьезного в романтической жизни. Девушку строго воспитывали дедушка с бабушкой, люди суровые и работящие даже на пенсии. По окончании школы поступила в колледж на товароведа.

Где-то полгода назад у нее начались приступы гипервентиляции: сознание не теряла, вся сжималась, прекращала говорить.  Дышала глубоко, часто, длилось это от 15 минут до получаса. Приступы приходили только в колледже на занятиях, иногда несколько раз в день. Ее отводили к в медпункт. Приступы проходили без последствий, но само происходящее Лену пугало, и в колледж ходить по этой причине прекратила. При этом ни особо тревожной (и во время приступов тоже), ни депрессивной себя не чувствовала. Во время одного из первых таких приступов была в отделении неотложной помощи. Была проконсультирована невропатологом, который никакой органической патологии у нее не нашел. Сделали ЭЭГ, основные исследования, везде без патологии. Отправили на МРТ (в очереди до сих пор) и назначили эсциталопрам 5 мг (почему, как-то не очень ясно) и лоразепам 1 мг 1-3 раза в день по мере требования.

Сама Лена связывала начало приступов с тем, что когда гуляла по улице поздно вечером с собакой, встретился ей неизвестный мужчина, и то ли поздоровался, то ли даже позвал с собой. Более ничего не произошло, судя по всем доступным данным. Не очень подходящий повод для такой бурной реакции. В колледже все шло до этого нормально, в жизни тоже.

Что же является причиной нездоровья Лены?

1. Паническое расстройство.

2. Другое тревожное расстройство.

3. Неврологическое расстройство.

4. Конверсионное расстройство.

6. Другое.

Размышления: врач, наверное, все же подумал о тревожном расстройстве, иначе зачем бы был назначен эсциталопрам. Но инвалидизирующее тревожное расстройство без выраженной тревоги – вряд ли. Приступы гипервентиляции могли бы каким-то атипичным эпилептическим припадком, но вот невропатолог против. Для конверсионного (то есть, психогенного) расстройства отсутствует причина. Нет психотравмы. Можно, конечно, накрутить, что может быть что-то идет в колледже, о чем девушка не говорит, но это все наши домыслы. Но я, пожалуй, ухватился бы за эту соломинку, и поставил бы девушке на этом этапе конверсионное расстройство, а именно - F44.9 Диссоциативное расстройство, неуточненное. 

Дома Лена была «обычной», ни мать, ни бабушка с дедушкой никаких изменений не заметили. С посторонними общаться прекратила совсем. Дома приступов не было, занималась домашней работой, ходила на консультации к невропатологу, вот и все. Эсциталопрам прекратила принимать: ни пользы, ни вреда от него не заметила. В лоразепаме тоже нужды не было. Спустя еще 2 месяца приступ повторился, лоразепам не помог, не помог и внутримышечный диазепам. Лену доставили в больницу, госпитализировали в неврологическое отделение, сделали инъекцию диазепама внутривенно. Через 4 часа приступ постепенно прекратился, и Лена заснула.

На следующее утро, как оказалось, она не знает, как она попала в больницу, и не помнит ничего, что было с ней в предыдущие 2 года. Очередной тур неврологического обследования ничего не дал, хотя на этот раз взяли и разнообразную серологию для исключения воспалительных заболеваний ЦНС, в том числе диковинного аутоимунного энцефалита (не все ответы получены, но по мнению невропатолога, подобное маловероятно). Вернулась домой, там, за исключением того, что память так и не вернулась, все шло прежним путем еще месяц-два. Пока неделю назад Лена не начала падать. Падала днем два раза, и один раз ночью, и без посторонней помощи не смогла подняться. 

Еще один визит в отделение неотложной помощи, и после короткого «захода» на неврологию, Лену перевели на психиатрическое отделение.  При поступлении была малоразговорчива, врачу прямо не отвечала, говорила только через маму.  В отделении основное время проводит в постели, лежит почти все время в одной позе. Она может подняться, но даже для того, чтобы дойти в туалет ей нужна помощь. У нее «деревянная» походка и движения, и она три раза упала уже в отделении. Теперь уже медсестры настороже.

Лена заходит к Вам в кабинет. Девушка-брюнетка средней внешности и роста, с немного восточными чертами лица, несколько неухоженный вид, легкий сальный блеск на лице. Идет осторожно маленькими шажками, медсестра поддерживает за руку, напряжена, лицо амимичное с выражением тревоги. По ее походке и лицу можно было бы предположить, что у нее паркинсонизм. Но невролог паркинзонизма не увидел (злой, злой невролог – он заблаговременно предупреждает все попытки переложить диагностическую ношу на его плечи).  Лена не здоровается, на вопросы отвечает кивками, подтверждает таким образом, что ей тревожно с незнакомым человеком. По мнению медсестры, Лена сейчас говорить не будет. Вы договариваетесь, что встретитесь с ней в присутствии матери попозже.

Закончим на этом нашу короткую психиатрическую зарисовку, потому как в дальнейшем ситуация намного яснее не стала. Какая у Вас гипотеза перед на этот момент?

1. Диссициативная амнезия.

2. Другое диссоциативное расстройство.

3. Тяжелое социальное тревожно расстройство

4. Тяжелая депрессия с алексетимией

5. Дебют шизофрении.

Определенно у Лены функциональная амнезия. О ее падениях и моторных симптомах… конверсионная астазия-абазия? Падает (без травм), не может ходить без посторонней поддержки... А не кататония ли это? Но развернутой кататонии и типичных ее симптомов у Елены нет. Скорее всего, это очередной функциональный симптом. То есть, есть  разнообразные расстройства конверсионного характера без явной психотравмы и с резким снижением способности нормально жить в обществе. 

Старые психиатры включали в таком случае свое «чувство шизофрении», и далее находили диагноз по запаху (шутка, если кто-то не понял). Определенно бывает такое чувство, что между тобой и пациентом стеклянная стена, что вы друг друга «не чувствуете». Но как основание для диагностики его можно сдать в музей психиатрии, наравне с френологией, магнетизмом, и лечением кровопусканиями. И все же все это «странно», и навевает мысль о дебюте шизофрении. У Лены нет симптомов психоза: ни галлюцинаций, ни бреда, и в реальности она ориентирована в своих узких рамках. Советский психиатр (фигура легендарная, похожая в моем воображении на поседевшего Юрия Гагарина в белом халате) смело поставил бы какую-нибудь псевдоневротическую шизофрению, и долго бы смеялся над моими диагностическими метаниями. Я же, воспитанный в Ленинградской школе психиатрии (то-то еще было) и потерянный в кодах и критериях МКБ-10, мог бы предложить здесь разве что F29 – неуточненный психоз, диагноз лукавый вдвойне: и психоза-то нет, и диагноз в голове вполне определенный. Или, если разглядывать деревья вместо леса (а есть ли лес?) - F44.7 Смешенные диссоциативные расстройства. 

А что Вы бы предложили в качестве лечения? (можно выбрать несколько вариантов)

1. Лекарственное лечение не нужно

2. Арипипразол 5-15 мг.

3. Оланзапин 5-10 мг

4. Эсциталопрам 5-20 мг.

5. Рисперидон 0,5 мг.

6. Рисперидон 1-2 мг

7. Лоразепам по мере требования

8. Лоразепам 1-2 мг 3 раза в день

Если мы предположили, что возможен психоз, то по меньшей мере попытка лечения антипсихотиками обоснована. Оланзапин обычно не лекарство первого ряда по причине побочных эффектов. Следовательно, арипипразол или рисперидон, дозы при этом должны быть терапевтические (0,5 мг рисперидона – это скорее символическая доза). Психотическую тревогу в первую очередь лечат антипсихотиками, а не антидепрессантами. Лоразепам назначили тогда по 1-2 мг три раза в день в качестве возможного лечения кататонии (да, кататонию лечат бензодиазепинами, причем в довольно высоких дозах).

Замечу, что от арипипразола Лене стало хуже – увеличилась тревога и появилось чувство внутреннего беспокойства, поэтому заменили на Рисперидон 1 мг, затем увеличили до 2 мг. Доза лоразепама увеличена постепенно от 3 мг в день до 6 мг в день (что оказалось слишком много, спала целыми днями и ходить перестала совсем) и затем снова снижена до 1 мг три раза в день. Астазия-абазия (или, что менее вероятно, кататония) постепенно прошла в течении 4 недель. Лена стала общительнее (хотя и не очень), «мягче», согласилась с тем, что надо попытаться возобновить учебу. То есть, «выписана домой с улучшением». Нет, два предыдущих года жизни она так и не вспомнила. И улучшилось ли состояние от того, что прошло время, от пребывания в отделении или от лекарственного лечения - неизвестно. 

Не знаю, как вам, а у меня остается в этом случае чувство неудолетворенности. Может, где-то и была запрятана психотравма, а мы ее и не заметили. Бывает такие пациенты и идут с такими неопределенными симптомами "психотического дебюта" годами, уходят на инвалидность. Но нередко продром и переходит в болезнь, хотя о таких вот непсихотических продромах объективных данных мало. Где-то у трети пациентов до постановки диагноза шизофрении ставили диагноз какого-либо другого непсихотического расстройства в возрасте 18 лет (1, правда, в этом исследовании идет речь о мужчинах-призывниках). То есть, в отношении диагноза - не все сразу, и я бы все равно поставил бы  F44.7 Смешенные диссоциативные расстройства.

О риспериодоне у меня тоже уверенности нет. Если это конверсия - то лечение выбора это психотерапия (не в данном случае, наверное, увы - дорого и малодоступно). Я бы снизил дозу до 1 мг, и понаблюдал пациентку. Если через 1-2 месяца никакого эффекта не было бы от назначения (девушка так же ограничена социально), то я бы его отменил. Потом бы последил, изменится ли состояние.


1. Lewis G1, David AS, Malmberg A, Allebeck P. Non-psychotic psychiatric disorder and subsequent risk of schizophrenia. Cohort study. Br J Psychiatry. 2000 Nov;177:416-20.

When Breath Becomes Air, или Being Mortal

(When Breath Becomes Air: Paul Kalanithi and Being Mortal: Medicine and What Matters in the End by Atul Gawande)

Книги не о психиатрии, но и я читаю что-то, кроме DSM-V (которую я не читал, кстати).  Объединяет их тема смерти, ну, и может быть то, что оба автора – врачи-хирурги и сами сыновья врачей, приехавших в США из Индии в 1970-х.  И то, что я им очень завидую, что может быть звучит весьма странно. Завидую профессионализму, упорству и таланту. 

"Когда дыхание становится воздухом" (как-то не так поэтически это звучит по-русски) – первая и последняя  книга  молодого американского нейрохирурга. Начал я ее читать из-за постоянного и не совсем мрачного осознания собственной своей смертности, и идентификации с автором (хотя я и не молодой, и не американский, и не нейрохирург). Трагического впечатления книга не производит, печаль – да, появляется местами. Скажем, «Другу, который не спас мне жизнь» Эрве Гибера  - это крик и стон умирающего, и с этим кошмаром в голове на время трудно относится к жизни по-прежнему. Здесь же – да, трагично. Линия жизни человека, которая протянулась ясно и светло, и который мог бы дать много другим, завершилась так рано. Случайность, мутация клеток, метастазы и смерть. Собственно, об этом и книга – о истории жизни, о знакомстве сначала будущего, потом и настоящего врача со смертью сначала со стороны, а потом и лично.

История… какая-то несуразно обыкновенная. То, как мыслящее существо погибает в мучениях от ошибки в генетическом коде в одной из миллионов своих клеток. Наверное, почти каждый был знаком с умирающими от рака.  Вполне возможно, и я буду среди них, хотя статистически смерть от инфаркта или инсульта несколько более вероятна (и как-то психологически более приемлема). В начале книга местами напоминает эссе для поступления в (американский же) университет: такие же плавные перетекающие друг в друга строки и абзацы, логично и немного скучновато. Приближение смерти не делает сразу из врача писателя. В любом деле важна практика, да и время, чтобы свое творение дорабатывать. Книга же писалась на дежурствах в последние месяцы работы Пола нейрохирургом, и потом, когда из-за рецедива и побочных эффектов лечения он уже перестал работать, и передвигался в инвалидном кресле. Потом идет часть в жанре врачебной нон-фикшн. Жанре, мною горячо любимого, еще с Амосовских книг о кардиохирургии: кадавры, роженицы, смерть, пациенты, реанимация, операции, наука, операции, смерть. А затем - собственный диагноз, лечение, рецедив. И вот эта часть за душу хватает. В ней нет животной жажды жизни, нет, это печаль несбывшегося, не данного другим: родным, пациентам, читателям. Он умер через 2 месяца после того, как прекратил писать эту книгу. 9 марта 2015, чуть больше, чем год назад. Что я делал в этот день? Наверное, было пасмурно, и снег еще не таял, и был обычный выходной, и шел я куда-то по улицам Питера. 

После прочтения такого приходит мысль, как же хорошо умереть в достойном возрасте от (пусть даже) старческой дряхлости, хотя такого диагноза и не существует, в окружении детей и внуков. От приятности этих грез поможет избавится вторая книга. Атул Гаванди очень крут (боюсь, что мой молодежный сленг устарел лет так на 30). Он хирург обычный, и это как-то сразу вызывает у меня легкое раздражение, неужели психиатры не могут писать такие великолепные книги, ведь мы-то словом владеть должны как-то получше, в силу профессии (а если покопаться в неглубинах ближайшего полусознания, так потому, что мне таких книг никогда не написать).

А его последняя на данный момент книга вызывает у меня депрессию, и иногда – желание уйти в геронтопсихиатрию (не пойду, уж очень много там соматических проблем). Книга о том, как плохо умирать, умирать в современном обществе, с современной медициной и социальной помощью. Умирать молодым и старым, как трудно, когда умирают близкие, и как мало ты можешь тогда сделать. И для этого надо быть экспертом в умирании, не в философском смысле подготовки к смерти, а в самом обычном – уметь разбираться в том, как работает медицина и социальная система, и найти приемлемое решение в этом лабиринте для себя или близкого тебе человека. И в этом отношении книга must-read (обязательная для прочтения) для каждого, кто собирается когда-либо умереть и живет среди смертных.

Насколько я это вижу, проблема состоит в том, что растет не только средняя продолжительность жизни, но и средняя продолжительность смерти, того времени, когда человек уже более страдает, чем живет, и знает о скором приближении смерти, и/или в этом положении находятся его близкие. Страдает физически и душевно, а агрессивное лечение и уход, оберегающий от жизни, часто ненужное страдание продлевают. Ответов автор в большинстве не дает, серебряной подкладки этой мрачной тучи не показывает.  Мне всегда была мила идея эвтаназии, то, что человек может сам решать, когда уходить из жизни. Автор не так оптимистичен и по этому поводу. Я (пусть обрушится на меня камень гуманиста) не совсем уверен, например, стоит ли жить пациенту с далеко зашедшей болезнью Альцгеймера, да и сам бы, пожалуй, предпочёл бы уйти до этого, зная диагноз и прогноз. Только без трагедии, попытки самоубийства (слово-то какое), реанимации и т.п. Сегодня пациентка при встрече рассказала, почему отменила прошлую встречу. Она не смогла прийти из-за похорон ее отца. У него была деменция, жил один, и не хотел отправляться в дом престарелых. Он сбросился с балкона. Трудно найти достойный выход в нелепой ситуации, когда тебя заставляют жить, а жить-то уже в общем-то незачем.

Думается мне, что не всегда смерть и старость так угнетающи, хотя немногочисленные примеры смертей моих близких и пациентов иногда подтверждают позицию Гаванде (когда умирание было долгим и мучитальным), иногда стоят в сторонке (когда смерть происходила быстро), но никакого жизнеутверждающего послания не несут. Но мне в это хочется верить, в возможность плодотворной жизни до конца, и достойной смерти без (ну или почти без) страданий. 

Невнимательный и застенчивый Павел

К Вам на прием приходит молодой человек 26 лет. Зовут Павел, немножечко толстоват, застенчивый вид, говорит немного «под нос», густые темные волосы до плеч, аккуратно одет. Так вот не скажешь, но за его плечами трудный путь. Родом он с Дальнего Востока, куда занесло потоком жизни его мать. Она употребляла наркотики, и умерла, очевидно, по связанной с этим причиной. Отец не известен, и по-видимому, тоже не придерживался здорового образа жизни. С 8 лет Павел в детском доме, но там «не удержался», сбежал в 12 лет, и с этого возраста курил (каннабис тоже), пил (алкоголь), нюхал, а позже кололся и глотал все, чем колются и что глотают. В частности, опиаты, амфетамины и бензодиазепины.

Но его разыскали родственники (бабушка и тетя) из далекой столицы, помогли с жильем и работой, отвели к наркологу (у которого он наблюдается до сих пор). Павел «переломался», 2 года как закончил «тяжелые» наркотики, бензодиазепины – полгода назад, и хотя каннабис изредка покуривает (раза два в неделю, что принимая во внимание его прошлое, просто монашеский образ жизни), но и тот намерен бросить. Алкоголя не пьет. Помогает трудным подросткам в составе соответствующей организации, ремонтирует квартиры в бригаде и один, сдает экзамены экстерном за среднюю школу, хочет поступить в ВУЗ. Просто диву даешься его успехам, ведь так часто траектории подобных пациентов идут вниз, или в лучшем случае подвисают на уровне «жить будет».

И тут вот Павел обнаружил, что ему часто трудно сосредоточится. Мысли прыгают, и поминутно отвлекаются от учебников и тетрадей. Один из репетиторов, нанятый бабушкой, сказал ему, что может быть это он такой с детства, невнимательный, и посоветовал сходить к психиатру. Поддержали его в этом решении коллеги по работе и родственники.

Исходя из этой информации, что можно предположить в качестве причины расстройств внимания? И что, скорее всего, предположил педагог?

1. Расстройство развития школьных навыков (F81)
2. Гиперкинетическое расстройство или СДВГ (F90, ADHD)
3. Последствия использования матерью наркотиков во время беременности
4. Текущее использование им каннабиса
5. Полинаркомания в прошлом.
6. Непривычка к учебе.

Ну и сразу следующий вопрос: Употребление матерью наркотиков может увеличить риск какого расстройства у будущего ребенка? (Выбрать можно столько ответов, сколько Вам нравится)

1. Расстройство развития школьных навыков (F81)
2. Гиперкинетическое расстройство или СДВГ (F90, ADHD)
3. Когнитивные нарушения
4. Алкоголизм и другие аддикции
5. Шизофрения
6. Психопатии.

Очевидно, что репетитор предположил, что у Павла СДВГ. И это возможно. Употребление матерью наркотиков в период беременности может привести к когнитивным нарушениям и увеличивает риск СДВГ  в будущем. Употребление матерью алкоголя или курение во время беременности может увеличить в 2 раза риск СДВГ у ребенка. Риск аддикций у ребенка тоже выше (1). Само бурное детство героя может быть связано и с тем, что риск аддикций (и конечно же, школьных проблем) выше у подростков с СДВГ. Риск шизофрении и психопатий тоже может быть выше.

На данный момент перевешивает, однако, наркологический анамнез самого Павла. Во-первых, все эти проблемы могут быть от текущего употребления каннабиса, который ухудшает и кратковременную память, и внимание, и способности к принятию решений. Эти нарушения зависят от того, сколько каннабиса употреблялось и насколько долго, и эффект может длится от месяцев до 2 лет после завершения употребления.

Но главным фактором является раннее начало и интенсивность употребления всех упомянутых субстанций, включая табак. Относительно долговременных когнитивных нарушений после завершения употребления ингалянтов, алкоголя, опиатов, амфетаминов данные различны, но тенденция есть, что они могут быть 1) долговременными, то есть, когнитивное функционирования может быть нарушено в течении многих лет даже в состоянии абсистенции, 2) главным образом обратимыми, но иногда и постоянными, 3) зависят главным образом от возраста начала, интенсивности и продолжительности аддикции, и в меньшей степени субстанции, хотя, вероятно, есть вещества особенно опасные для мозга, 4) частично связаны с образом жизни, который ведут наркоманы, то есть травмами головы, неправильным питанием, обедненным (для интеллектуального развития) окружением (2).

Павел сидит на приеме спокойно, долго и обстоятельно рассказывает о своей жизни. Гиперактивности, во всяком случае, не наблюдается. Не депрессивен, не тревожен, спит хорошо. Но, в силу присущей Вам ответсвенности, Вы распечатываете и предлагаете заполнить соответствующий опросник-скриниг. Найти его можно на

http://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/ftpdir/adhd/6Q_Russian_final.pdf

Здесь, ниже, копия с моими небольшими поправками (перевод более близкий по значению к английскому оригиналу).

Скриниг СДВГ у взрослых (ASRS-V1.1)

Пожалуйста, отметьте клетку с ответом, который лучше всего описывает ваше самочувствие и поведение за последние 6 месяцев.

	Никогда	Редко	Иногда	Часто	Очень часто
1. Как часто вам бывает трудно довести работу до конца после того как самое трудное или интересное уже сделано?
2. Как часто у Вас бывают трудности при выполнении задач, требующих организованности?
3. Как часто Вам трудно помнить о встречах или обязанностях?
4. Как часто вы избегаете или откладываете начало работы, которая требует много обдумывания?
5. Как часто вы ерзаете, беспокойно двигаете руками и ногами, когда приходится долго сидеть на одном месте?
6. Как часто у Вас бывает состояние, когда Вы чрезмерно активны и есть непреодолимое желание что-то делать, как если бы у Вас внутри был мотор?

Для положительного результата скрининга надо набрать как минимум 4 отметки в темных квадратиках. Павел набирает 3 балла и «пролетает» мимо диагноза СДВГ. Можно посоветовать ему учиться, учиться и еще раз учиться, бросить курить каннабис, учитывать в планировании усилий нелегкую историю своей жизни и отпечаток, который она оставила на его ЦНС, и надеяться на изменения к лучшему со временем.

Кстати, дорогой читатель, проверьте себя по этой шкале. У меня, к примеру, шесть «крестиков». Всю жизнь я ерзаю, дрыгаю ногой, пытаюсь «организоваться», прокрастинирую, очень люблю опаздывать на встречи (а когда-то – о светлые годы юности – на свидания), и мой рабочий стол кошмарней, чем фантазия у Гете. До сих пор я мечтаю, что где-то в нулевом пространстве есть комната куда попадают все игрушки, ключи, рюкзаки, перчатки и шапки, которые я теряю (это комната должна быть довольно-таки заполнена к данному моменту). И в детстве мама водила меня к тете психологу, потому что я был таким вот беспокойным ребенком. Но на диагноз СДВГ мне это права не дает, увы, я компенсирован. Кроме моей неусидчивости, результат скрининга отражает и особенность этой шкалы – высокую сенситивность при умеренной специфичности.  То есть, она гораздо лучше идентифицирует потенциальных пациентов с СДВГ чем отсеивает тех, кто данным расстройством не страдает.

Литература

1. Gould TJ; Addiction and cognition. Addict Sci Clin Pract 2010 Dec; 5(2):4-14. [Великолепный обзор по проблеме, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120118/].

2. Yücel, M., Lubman, D.I., Solowij, N., Brewer, W.J. Understanding drug addiction: A neuropsychological perspective. Aust N Z J Psychiatry. 2007;41:957–968. [И еще один отличный обзор, хотя немного старенький, https://www.researchgate.net/profile/Murat_Yucel2/publication/5848189_Understanding_drug_addiction_A_neuropsychological_perspective/links/09e4150120d4ddcdd4000000.pdf].

Джинн и Голем на приеме.

Есть такой роман-фэнтези (Голем и Джинн), мною недавно недочитанный, умеренно увлекательный, и для меня чересчур женский. Если кратко, просто для информации, это история любви Джинна, который стараниями нехорошего волшебника заключен в человеческом теле, и Голема, молодой женщины из глины. И они, естественно, вынуждены притворяться людьми, и это их ужасно мучит. И происходит это в Нью-Йорке позапрошлого века. Но у нас будет совсем другая история, хотя некое смутное сходство героев имеется.

Перед Вами на приеме 48-летний мужчина с восточной внешностью и именем (Хасан Ахмед), говорит по-русски … не очень хорошо, точнее, никак, хотя прожил здесь уже лет 20, судя по истории болезни. Ай-вей (или что еще сказать в этом случае), и Вы начинаете припоминать школьный английский (слава Вам, если английский у Вас далеко не школьный!). Вот он и будет у нас Джинн. Так, для создания художественного образа. Хотя этот Джинн появился он отнюдь не из лампы, а приехал он из Афганистана как беженец. Работал у брата в маленьком ресторанчике уборщиком и поваром, но ресторанчик прогорел, брат уехал в Германию, а Хасан задепрессовал…

И тут надо сразу сказать, во имя политкорректности и просто так. Я не против иммигрантов, в том числе из Азии или Африки. Я понимаю, что их на это толкает, да и люди всегда странствовали по свету в поисках куска хлеба (с маслом, желательно), и просто безопасности. Иммигранты (будь они из Воронежа или из Сомали) симпатий обычно у местных не вызывают, и их прибытие почти всегда приводило к конфликтам, так что нынешнее время отнюдь не исключение. Но продолжим.

Джинна привело к Вам на прием отсутствие радости в жизни. Особенно тяжело, он сообщает (на посредственном английском), что он не может рассказать своей 11-летней дочери об этом (об отсутствии радости в жизни). При этом он достает из кармана довольно-таки замызганную бумажную салфетку, и долго протирает глаза. Радость в жизни отсутствует уже лет 5, но последние 1.5 года это встало на пути трудоспособности Джинна. И уже 1.5 года ему за это платят очень небольшие деньги. Но, видимо, для Джинна это уже что-то. Хотя у него семья!

Говорит, что принимает циталопрам 60 мг. Побочные эффекты? Нет, ничего подобного. Сексуальные нарушения? Тоже нет (немного удивительно, обычно от циталопрама в такой дозе мужская активность резко падает, и многие этим недовольны, а часть хотя бы замечает). Вы пытаетесь что-то еще выведать про другие симптомы. Спит? Да вообще-то хорошо. Тревоги нет. Мыслей о самоубийстве тоже. Потыкавшись по интернету, находим ему копию опросника депрессии Бека по-английски, и предлагаем Джинну ее заполнить. Он просит еще и копию опросника на русском, что немного неожиданно.

Пока он заполняет опросник, просматриваем историю болезни. История болезни темна и непонятна. Джинн жаловался на слезливость, которая очень мешала общаться с людьми. Каждый раз отмечалось, что он ориентирован в месте, времени и собственной личности, но по-русски почти не говорит. Далее что-то коротко и невнятно. Диагнозом выставлялась каждый раз депрессия средней тяжести. Началась 5 лет назад примерно так же. Лечили вышеупомянутым циталопрамом. Последний раз рецепт выписали три года назад.  Давненько.

Джинн возвращает опросник (русскую версию) – 28 баллов, депрессия средней тяжести. Рассказывает о житье-бытье, вот в Германию собирается поехать, брата навестить надо, а так дорого! Говорит, что хочет лечится только у Вас, дружелюбно улыбается в ходе беседы. И в конце выясняется, что Джинн подает на инвалидность по психическому заболеванию, и нуждается в Вашем направлении.

Ваш диагноз? (можно выбрать один или несколько вариантов)

1. Депрессивный эпизод, средней тяжести.
2. Расстройство личности, неуточненное.
3. Неврастения.
4. Конверсионное расстройство.
5. Симулятивное расстройство (Factitious disorder)
6. Симуляция (malingering)

Надо сразу сказать, что анамнез явно недостаточный. Вполне может быть, что у Джинна и была депрессия на каком-то этапе, и тогда врач правильно поставил диагноз. Но на данный момент впечатление, что Джинн решил депрессию разыграть. Возможно, какое-то легкое расстройство адаптации у него и есть (которое скрывается под явно устаревшим термином «неврастения»), но и это маловероятно. Вероятно, Джинн просто симулянт. На просторах моей суровой родины инвалидность ему бы не дали (для этого нужна по минимуму психотическая депрессия), но в мягких условиях европейских стран такое представление вполне бы прокатило. Симулятивное расстройство, имеющееся в списке, это когда болезнь, психическую или нет, симулируют без прямой выгоды. И это само по себе психическое расстройство.

Следующий пациент – 56-летняя женщина, Ольга Ефимовна, разведена, взрослая дочь живет в Калининграде. Немного грубоватые черты лица, упорство во взгляде. Чем не Голем? Итак, наш Голем работала столяром всю жизнь в маленьком предприятии для слепых (сама она вполне зрячая). Но замучали разнообразные проблемы с опорно-двигательной системой: болит спина, тазобедренные суставы, шея, плечи, запястья, пальцы.  На рентгеновских снимках какие-то изменения есть, но не настолько, чтобы объяснить боли и проблемы. Ясной картины остеоартроза  или сакроилеита нет. В данных анализов слегка увеличенные лейкоциты (8.8), СОЭ нормальное, ревматоидный фактор отрицательный. Подозревают серонегативный ревматоиодный артрит. Несмотря на досаждающие боли, не принимает (и не принимала) никаких обезболивающих, ни парацетамола, ни НПВС. Побывав несчетное количество раз на больничных листах, уже год она не работает совсем и нигде.

И вдобавок, страдает депрессией около 5 лет. Началось все, когда деменцией Альцгеймеровского типа заболела ее мать. Тогда у Ольги Ефимовны появилось сниженное настроение, головокружения, усталость, расстройство сна. Назначали Миртазапин до 30 мг, Циталопрам 20 мг. Периодически ходила к психиатру, и судя по истории болезни, принимала лекарства нерегулярно и с большими перерывами, но, впрочем, такое бывает и при самой суровой депрессии. Эффекта от лечения не было. Год назад психиатр написал решительно, что у пациентки тяжелая депрессия, которую плохо лечили (хотя и он отметил, что главная забота пациентки – это получение инвалидности). И назначил Венлафаксин 150 мг.  Отправил пациентку на нейропсихологическое обследование, так как она жаловалась на нарушения памяти, заподозрив начинающуюся деменцию. Нейропсихологическое обследование выявило умеренное нарушение концентрации, психолог предположил, что это последствие депрессии.

Пациентка подавала на инвалидность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Не прошло. Тогда она решила подать жалобу относительно этого решения, и вот Ваше заключение ей и необходимо для этого.  

Достает сразу толстую папку. Вы спрашиваете, как она принимает лекарства. Оказывается, иногда принимает, дорого же. В предыдущий месяц – нет. А до этого? А до этого какой-то антидепрессант (не помнит) дала ей ее знакомая. Она-то пенсию по инвалидности уже получила, и ей уже не нужно.

На что жалуетесь? Пенсию не дали, денег мало. Если упорно уточнять и спрашивать, есть депрессия (просто отвечает – депрессия), суицидальных мыслей нет, спит плохо – диагностировано обстуктивное апноэ. Изменения лечения не хочет. Спрашиваете открыто, что для нее важно, лечить депрессию, или получить пенсию? Простодушно отвечает, что пенсия-то была бы получше, получила бы пенсию, и депрессия бы прошла. Голем описывает детали своих заявлений и жалоб, и продолжает сидеть и говорить, несмотря на Вашу реплику, что прием закончен. После того, как об этом сказано в третий раз, встает, но продолжает рассказывать Вам о своей борьбе с социальными службами. Рассказывает без особого расчета на эффект, несмотря на отсутствие интереса с Вашей стороны. Как писали в старых учебниках, «вязкий» пациент.

Ваш диагноз? (можно выбрать один или несколько вариантов)

1. Депрессия, неуточненная. 
2. Расстройство личности, неуточненное.
3. Неврастения.
4. Соматоформное расстройство
5. Конверсионное расстройство.
6. Симулятивное расстройство (Factitious disorder)
7. Симуляция (malingering)

Здесь ситуация сложнее и проще. Первое, пациент не скрывает, что депрессия для нее лишь дополнительный пунктик для получения инвалидности. С другой стороны, депрессия у нее-то вполне может быть, только, наверное, отнюдь не тяжелая, и лечить ее при таком отношении пациентки к заболеванию трудно, если не невозможно. То есть, депрессия, неуточненная. Есть ли симуляция? Симуляцией является и сознательное утяжеление (аггравация) пациентом симптомов имеющегося психического расстройства. И исходя из этого и Голем тоже депрессию симулирует. Являются ли ее боли проявлением соматоформного расстройства, и есть ли здесь нарушения личности, сказать сложно. Скорее, она не обманывает врачей, хотя и это тоже возможно. И расстройство личности тоже возможна, хотя здесь надо уточнить анамнез.

Что симулируют?

Симулируют практически все расстройства и симптомы: нарушения сна, суицидальные намерения, депрессию, тревогу, психозы с галлюцинациями и реже бредом (преимущественно все-таки среди пациентов, вовлеченных в судебные дела), расстройства памяти и нарушения сознания, катотонические симптомы и мутизм (непросто таким симулянтом приходится, но диагноз требует жертв), СДВГ (который ADHD – если есть возможность получить стимулянты и дополнительное время для экзаменов ), ПТСР (который PTSD -  особенно в контексте судебном и военно-медицинской экспертизы ), органические поражения головного мозга и тд.

Может быть, реже симулируют биполярное расстройство (нормотимики не самые приятные лекарства, а манию запросто не изобразишь), зависимости (от такой стимуляции могут быть неприятные социальные последствия).

Есть симптомы, которые симулировать относительно легко (мысли о самоубийстве), другие тяжелее (негативные симптомы при шизофрении), или очень тяжело (алогию и разорванность речи при шизофрении). Но нет ничего невозможного!

Как часто?

Есть данные, что примерно каждый десятый психиатрический пациент в стационаре аггравирует или полностью симулирует психическое расстройство (1). Я не нашел данных относительно амбулаторных пациентов, думаю, что они схожи.

Когда заподозрить?

Разыграть психическое расстройство сравнительно легко, ведь главный информант очень часто сам пациент. Легко и обмануть психиатра.  Джинн меня практически перехитрил, вот только с приемом лекарств и улыбчивостью он не додумал. Будь эти два этих пациента поумнее, почитай они литературу… К счастью, читающих симулянтов меньшинство. Да и мало кому хочется идти на конфликт, если даже подозревают симуляцию. Итак, по порядку:

Причина обследования. Заподозрить (и даже обязательно держать в уме) симуляцию надо, если

1) от врача требуется какое-то заключение по поводу пенсии, инвалидности, судебных дел, пригодности к армии, и тп. Среди обследуемых в данной категории, можно предположить, каждый третий симулирует какое-либо расстройство в той или иной степени.

2) пациенты требующие (или надеющиеся на) специфическое лекарственное лечение – бензодиазепины и прегабалин или снотворные при тревоге и бессоннице, и амфетамины (не в России, конечно) при СДВГ (ADHD) и, реже, депрессии.

3) пациенты, укрывающиеся в стенах психиатрических отделений от трудных житейских условий, одиночества, семейных конфликтов, криминальных разборок и тп.

Анамнез. Что бывает часто, это несоответствие между данными анамнеза и диагнозом или степенью трудоспособности. Психиатрические проблемы удобно начинаются (или ухудшаются) часто тогда, когда в этом появляется необходимость. В нашем случае, и Джинн и Голем ни разу не были на стационарном лечении, течение депрессии было относительно недолговременное, лечение в обоих случаях было, простое, без попыток аугументации, без неизбежной при лечении серьезного психического расстройства полифармакологии.

Статус. Необычная картина болезни, например, при тяжелой, по словам пациента, депрессии, нет нарушений сна, тревоги, он нормально справляется с ежедневными обязанностями. Могут быть необычные жалобы, как у Джинна «нет радости в жизни», и «не могу рассказать дочери об этом». Конечно, ангедония для пациента может быть тягостной, да и культуральные особенности могут играть роль, но обычно это не первая жалоба, которую предъявляет пациент. Поведение пациента во время интервью может очень часто выдавать симуляцию, обычный пациент чаще выглядит «на свой уровень депрессии». Нередко псевдо-пациент оживляется и начинает улыбаться особенно к середине интервью, когда забывает, что надо играть. В условиях стационарного лечения медсестры могут рассказать Вам, что пациент нормально общается с другими, с аппетитом ест, спит без проблем и т.п. И обычно это медсестры выводят на чистую воду псевдо-пациентов с большим рвением, иногда и действительно больные попадают под ту же гребенку. Симулянтов в больницах не любят, работы и без них хватает. Стимулируют и галлюцинации, и бред, и суицидальность, и тревогу, и тп. И хотя симулянты могут быть самыми искусными, но, как правило, есть симптомы могут быть (и/или)

1) сами по себе необычными или в необычной комбинации,

2) неясными (например, пациент не может сказать, женский или мужской голос он слышит, или как часто), или, напротив, хотя я сам такого не встречал, формулировки жалоб могут быть четкими, как из учебника («у меня слуховые галлюцинации»)

3) не влияющими на поведение.

О симуляции психозов можно рассказать еще много, есть и богатая традиция и (вспомним хотя бы революционера Кабо или гангстера Винсента Джиганте), и хорошие обзоры, как таких пациентов выявлять (2).  

Лечение. Как правило, пациент больше интересуется не лечением и его эффективностью, а заключением врача или другими. Если можно проверить, покупает ли пациент назначенные препараты, то это может дать ключ к проблеме, так как он нередко принимает препараты только кратковременно или вообще их не покупает. Соответственно, чаще всего пациент не может сказать ничего о побочных эффектах назначенных препаратов, или выдумывает на месте. Если все же лекарственные препараты приходится принимать, то могут следовать непереносимые побочные эффекты, и пациент охотно препарат заканчивает. Обычно пациент готов перетерпеть побочные эффекты, потому что его состояние еще тяжелее. Лечение чаще всего неэффективно, что хорошо понятно – пациенту и не надо, чтобы он поправился. И отдельная категория пациентов, которые добиваются назначения бензодиазепинов, а остальное лечение не подходит, или были ужасные побочные эффекты. С ними все понятно.  Если соответствующие препараты не выписываются, то пациент исчезает. Но иногда псевдо-пациент готов пойти и на жертвы, и соглашается и на электро-конвульсивную терапию, скажем.

Что делать?

Надо спрашивать! Вопросы задавать открытые, беседовать много и основательно. Обычно использующихся опросников (депрессии, тревоги и т.п.) лучше не давать, или по ним в распросах не идти, во всяком случае, на первичном этапе. Из них псевдопациент только черпает сведения, как же он должен болеть, а врач получает ложные сведения, как он болеет. Для особо желающих врачей и психологов есть опросники уже для выявления симуляции той или иной степени валидности (2,3), но они больше для ситуации, когда симуляция заподозрена в судебно-психиатрическом контексте, или, по меньшей мере, пациент лечится стационарно. Просто так на приеме пациенту MMPI давать не будешь. Наиболее удобные из таких опросников доступны только платно и не переведены на русский.   

Как общаться с подобными пациентами, как Вы думаете?

1. Идти на прямую конфронтацию.
2. Мягко и обиняком указать на несоответствия между состоянием пациента и его требованиями. 
3. Порекомендовать изменить лечение.
4. Отправить на стационарное обследование.

Давненько я не сдавал экзамены, но что-то было в общих руководствах по ответам на подобные вопросы, что самый длинный ответ может оказаться и самым верным. То есть, не знаю, как вы, но я обжегся и больше объяснять пациентам напрямую, почему я думаю, что они симулируют или аггравируют психическую болезнь, не хочу.  Это чревато скандалом прямо на приеме с последующей жалобой. Я сторонник осторожного разговора с пациентом о том, что его состояние вряд ли будет расценено как требующее назначение инвалидности и т.п. соответствующими службами. А я-то что, я понимаю, как ему тяжело. Ежели пациент упорствует, и требует справки, направления или заключения, пишу, что вижу: признаков тяжелого психического расстройства на приеме не наблюдается, в лечении не заинтересован, лекарства использует нерегулярно, заключения о трудоспособности дать не могу. Диагноз может быть Z76.5 (сознательная симуляция, это включает также аггравацию состояния), лучше всего с примечанием «подозрение на», но только если пациент не боевой, и диагноз увидит не скоро, Z04.6 (психическое обследования по требованию официальных лиц), или что-то из многочисленных «неуточненных» диагнозов неуточненная депрессия, к примеру.

А вот если такой пациент прибывает со стороны, хотелось бы от коллег, которые пересылают таких пациентов, большей четкости, честности и информации в их направлениях (с вышеупомянутыми фразами и диагнозами). Иначе лечишь его лечишь… а он симулянт, оказывается.

А с этической стороны, многих (отнюдь не всех) подобных пациентов можно пожалеть, не от хорошей жизни они в этом спектакле участвуют. Приходилось и мне когда-то ставить диагнозы «потяжелее», чтобы малоимущие пациенты с вполне реальными психиатрическими проблемами могли получать бесплатные лекарства или пройти на инвалидность. С другой стороны, в подавляющем большинстве случаев излагать надо то, что видишь, а диагнозы ставить по МКБ-10.

Литература

1. Rissmiller DA1, Steer RA, Friedman M, DeMercurio R. Prevalence of malingering in suicidal psychiatric inpatients: a replication. Psychol Rep. 1999 Jun;84(3 Pt 1):726-30.

2. Resnick PJ, Knoll J. Faking it: how to detect malingered psychosis. Current Psychiatry. 2005; 4(11):13-25.5. http://www.currentpsychiatry.com/home/article/faking-it-how-to-detect-malingered-psychosis/1f0b6df2e4bfb2d0683acd01d26a07d0.html

3. Oladinni O. Detection and Management of Malingering in a Clinical Setting. Primary Psychiatry. 2006;13(1):61-69. http://primarypsychiatry.com/detection-and-management-of-malingering-in-a-clinical-setting/

4. Singh J. Avasthi A. Grover S. Malingering of psychiatric disorders: A review. German Journal of Psychiatry. 2007;10, 126-132. http://www.gjpsy.uni-goettingen.de/gjp-article-singh-avasthi.pdf

Старушка, ее покойный муж, и другие.

У Вас на приеме старушка (хотя это для меня подразумевает что-то деревенское), давайте лучше -   пожилая женщина 86 лет. Немного полноватая, хорошо одетая, седые волосы и аккуратная прическа.  Пришла на прием с сыном, тоже, понятно, не молодым. Причина – зрительные галлюцинации. Появились впервые год назад, после операции по протезированию тазобедренного сустава. Вечером появляется фигура мужа (покойного) или сына (сын живет в другом городе, навещает раз в месяц). Не двигаются. Пыталась с ними заговорить, не отвечали, поняла, что это галлюцинации. Это не пугало, но все же как-то было не по себе. Галлюцинации исчезали так же неожиданно, как и появлялись.

Родственники сначала думали, что бабушка (внуки у нее есть, так что термин подходящий, хотя и не мне его использовать) не отошла еще от лекарств. Но галлюцинации продолжились тем же порядком. 3-5 раз в неделю, длятся от минут до часа.

Из других проблем: у старушки, видимо, начинается деменция. Забывает дела, вещи, чайник на плите, и слова. Забывает, как зовут жену сына, внуков помнит, имя правнука запомнить не может. ММСЕ (мини-ментал, скрининг деменции) 22 из 30, что не так уж сурово, но уже идут исследования, в детали которых мы не вдаёмся, КТ головного мозга на следующей неделе, и консультация геронтолога через месяц. Из соматической патологии: гипертоническая болезнь  и гиперхолестеролемия, принимает Биспоролол 10 мг, Симвастатин, 10 мг, и Имован (зопиклон) по полтаблетки каждый день, иначе не уснуть. Имован начала еще когда тяжело заболел муж 3 года назад.

В комнату вошла сама, не бодро, но нормальная походка. На приеме довольно обстоятельно рассказывает о проблеме, временами, хотя, забредая в дебри (на вопрос, кого видит, начинает рассказывать о причинах смерти мужа). Мимика нормальная, речь тоже. В неврологическом статусе, как можно прочитать в истории болезни, без отклонений. Читает с очками, пресбиопия, серьезных проблем со зрением нет, на приеме без очков.

Итак, какие диагностические опции Вы бы рассматривали для объяснения галлюцинаций? (можно выбрать столько опций, сколько хочется)

1.       Делирий

2.       Другой психоз

3.       Деменция с тельцами Леви

4.       Другая деменция (Альцгеймера или сосудистая)

5.       Синдром Шарля Бонне

6.       Опухоль мозга.

Соматически состояние бабушки не идеальное, но ни ее состояние здоровья, ни лекарства ни в состоянии объяснить, почему вдруг появились галлюцинации. На делирий и психоз вообще это не похоже: есть инсайт (здравое отношение к симптому), нет эмоциональной составляющей (страха, тревоги и тп.), нет бреда или бредового толкования. Исключается и синдром Шарля Бонне, то есть, зрительные галлюцинации различной степени сложности у людей с нарушениями зрения (вот их-то как раз и нет),  к которым больные относятся с критикой.
Деменция с тельцами Леви – было бы интересно, так как особенно этот род деменции вызывает зрительные галлюцинации, но у бабушки нет никаких признаков паркинсонизма. Остается (возможно), что начинающиеся сосудистая или Альцгеймеровская деменция (или их комбинация) вызвали галлюцинации, хотя это не есть очень характерно. Опухоль мозга… в таком возрасте разумнее предположить деменцию, да и опухоли-то нечасто вызывают галлюцинации.

А чем будем лечить?

1.       Лечение не требуется.
2.       Галоперидол 1 мг
3.       Кветиапин 100-200 мг
4.      Оланзапин 2,5-5 мг
5.       Рисперидон 0,5-1 мг
6.       Арипразол 5 мг

Эффективность антипсихотиков у пожилых умеренная, а побочные эффекты могут быть особенно опасны. Наверное, если бы галлюцинации старушку особо не тревожили, можно было бы оставить и так, без лечения. Лучше бы ей поселиться с сыном, чтобы люди были всегда рядом, и вечером быть в сравнительно хорошо освещенном пространстве.  Но галлюцинации беспокоят и старушку, и сына. Если попытаться разбираться в проблеме связи применения нейролептиков и смертности у пожилых, то можно скоро состариться. Кажется, верно следующее:

• Причина повышенной смертности – пневмония, сердечно-сосудистые нарушения и нарушения церебрального кровообращения (то есть, не какие-то причины, специфически связанные с применением нейролептиков).
• Хотя есть данные, что смертность увеличивается на 50% по сравнению с плацебо (1), другие исследования дают более умеренные цифры – увеличение риска на 1% по сравнению с плацебо для Рисперидона (2).
• Наиболее опасны нейролептики первого поколения.
• Некоторые исследования показывают увеличение смертности от всех нейролептиков, другие – что галоперидол смертность повышает, а Оланзапин и Кетиапин, напротив, уменьшают (3).
• Все же по соотношению пользы и вреда доминировал Рисперидон. В малых дозах, начиная от 0.25 мг поднимая до минимально эффективной дозы.

На этом неприятном моменте, объяснив старушке и сыну (почти) все вышесказанное, назначаем Рисперидон (немного поеживаясь). И мелатонин до 10 мг по мере надобности – ибо есть Зопиклон каждый день на ночь не есть хорошая привычка, и может привести, кроме всего прочего, и к когнитивным проблемам тоже. Но об этом когда-нибудь потом.

Литература

1. Gill SS1, Bronskill SE, Normand SL, Anderson GM, Sykora K, Lam K, Bell CM, Lee PE, Fischer HD, Herrmann N, Gurwitz JH, Rochon PA. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med. 2007 Jun 5;146(11):775-86.

2. Haupt M, Cruz-Jentoft A, Jeste D. Mortality in elderly dementia patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec;26(6):566-70.T.

3. Gerhard, K. Huybrechts, M. Olfson, S. Schneeweiss, W. V. Bobo, P. M. Doraiswamy, D. P. Devanand, J. A. Lucas, C. Huang, E. S. Malka, R. Levin, S. Crystal. Comparative mortality risks of antipsychotic medications in community-dwelling older adults. The British Journal of Psychiatry Aug 2013, DOI: 10.1192/bjp.bp.112.122499

Allen Frances, Essentials of Psychiatric Diagnosis: Responding to the Challenge of DSM-5, 2013

Allen Frances, Essentials of Psychiatric Diagnosis: Responding to the Challenge of DSM-5, 201 pages, Guilford Press, 2013.

 

Автор активно участвовал в разработке прежней DSM-IV, и не очень позитивно относится к нынешней DSM-5: в новую диагностическую систему попытались вместить слишком много, построить ее на этиологических принципах, что на настоящий момент невозможно, и методология хромает. В результате укрепляется тенденция сегодняшней психиатрии к гипердиагностике психических расстройств, а значит к избыточному и часто вредящему лечению.  И автор посредством этой книги выражает более консервативный и осторожный подход к диагностике.

Первая глава, в которой идут основы основ, напоминает, что диагностика - весьма сложный процесс, что лечим не симптомы и не диагноз, а пациента, и прежде всего важно "не навредить" поспешным и необоснованным диагнозом, или следованием уже выставленному неверному диагнозу, и лучше уж недо-, чем передиагносцировать. Что диагностика особо сложна у детей и подростков, в старческом возрасте, при слабо выраженной симптоматике. Если это сформулировать коротко, то окажется, что автор советует ставить диагноз когда ситуация ясна и от диагноза будет польза. Что, если последовательно применять на практике, приведет к росту "неуточненных" диагнозов (которых и так немало). Весьма часто и мне хочется поставить "психическое расстройство, неуточненное", ну или что-то подобное, смутное, как и симптоматика соответсвующего пациента. Но как-то меня удерживает от этого клиническая традиция, в которой подспудно подразумевается, что плохой план лучше отсутствия всякого плана. И никаких 'evidence based' решений этой повседневной проблемы я еще не нашел, в том числе в этой книге.

Далее в книге следуя логике и классификации DSM-IV идут короткие описания диагностических прототипов с данным диагнозом (без списков и критериев) с кодом ICD-10. К этому прилагается скрининговые вопросы, и краткие указания, что надо учитывать при дифференциальной диагностике и вообще при постановке данного диагноза.Мне понравились обсуждение диагностики ADHD или поведенческих зависимостей. Когда же он не спорит с  DSM-5, то изложение как-то сразу становится суше и схематичнее. 

Что хорошего: книга легко читается, логика автора понятна, его пояснения, когда он возражает и спорит с критериями DSM-5, ясны и полезны. 

Чего от этой книги ожидать не надо: это действительно основы диагностики, и на ежедневные проблемы психиатрической практики чуть повыше базового уровня здесь ответа искать не надо. К примеру, вряд ли после прочтения этой книги можно получить более ясное впечатление, когда надо ставить шизоаффективное расстройство, а когда еще биполярное. И отсутствует методичный научный подход к диагностике: автор обходится без ссылок на публикации и исследования, и ограничивается изложением своего представления о какой-либо диагностической категории. 

Вывод: почитать стоит, особенно, если хочется составить представление о DSM-5, которая, хочешь не хочешь, а все же основа и определенный итог развития современной американской психиатрии. Полезно и для ознакомления с психиатрической диагностикой в целом, чтобы повторить то, с чем по роду деятельности сталкиваешься редко. Для хорошей и обоснованной диагностики в клинической практике этой книги конечно же недостаточно, но это и не является ее целью. 

Общая оценка: 4 из 5.