Ваш приемный день в клинике большого города. К Вам приходит молодая (34 года) привлекательная женщина, Ирина, дизайнер по профессии. Единственная цель посещения – получить новые рецепты на лекарства (флувоксамин 50 мг на ночь и бупропион 150 мг утром). Не так давно была короткая госпитализация по поводу рекуррентной депрессии средней тяжести, перед Вами подробная выписка. В больнице лечили теми же препаратами, но в более высоких дозах. Три года как разведена, потом встречалась с мужчиной, потом с другим, теперь снова одна. Работала, уволилась, так сменила несколько рабочих мест, сейчас без работы. Первая депрессия – в 19 лет, тогда было также расстройство пищевого поведения. Сейчас за весом следит, но в эпикризе не сказано, нет ли теперь приступов переедания с последующим вызыванием рвоты. С тех пор несколько депрессий, две коротких госпитализации. Все средней тяжести. Кажется, депрессивной не выглядит, держится бодро. Итак, итак – одно мгновение (чуть подольше), рецепт будет готов, и следующий пациент…
Но. Во-первых,
Ирина говорит, что собирается еще уменьшать дозировки (уже употребляет только
полтаблетки флувоксамина, да и бупропиона при выписке было 300 мг), и бросить
антидепрессанты совсем. Разъясняете, что вот этого делать не стоит, и принимать
антидепрессанты надо как минимум три года, и если в течение этого времени не
было признаков депрессии, то можно и попробовать закончить.
Нет, все же, не
будем относиться к работе уж столь халатно – и перед клиентом-пациентом ложится
два листка, BDI и MDQ (шкала депрессии Бека и опросник
расстройств настроения). ИМХО! Если
у пациента депрессия, или тревога, или бессонница, или он что-то употребляет
чрезмерно и вредно, или просто с головой непонятно что – быстро, и (вполне может быть) полезно,
пожертвовать парой листочков бумаги. Очень хорошо к этому еще прибавлять
АUDIT.
Набирается баллов
на легкую депрессию (ну, говорит Ирина, у меня всю жизнь легкая депрессия) и….
А вот были (и много) еще короткие (день-два) фазы, когда настроение было просто
отличное, была раздражительной, спала плохо, говорила быстро, делала много (и
часто совсем не то). И от этого были проблемы, хотя и не очень серьезные –
ходила проверяться на ЗППП (STD) и ВИЧ (HIV), пронесло. Друзья тоже говорили, что в эти пару
дней она… другая.
Так как на
опроснике ясное напечатано «скрининг биполярного расстройства», то Ирина
спрашивает: «А что, у меня биполярное расстройство?».
Итак, вопрос (кто
сейчас ведет шоу знатоков, интересно): А есть ли у Ирины биполярное
расстройство? И, ближе к
практике, а надо ли менять лечение, и как?
А тем временем от
получасового приема осталось всего 10 минут… Итак, о диагнозе. Клиника в те дни, когда пациентку «несет», вполне соответствует гипомании. Продолжительность же «фаз» у пациентки слишком короткая, чтобы можно было поставить диагноз биполярного расстройства второго типа. Выход – диагноз «другого» биполярного расстройства (bipolar NOS). Во всяком случае, на настоящее время.
Ирина удивилась: "А почему же раньше никто ничего об этом не говорил?". Увы, на диагностику биполярного расстройства часто уходит лет 10-20 от начала заболевания. Лечат усталость, бессонницу, депрессию, алкоголизм, и даже шизофрению. Так что ничего удивительного.
Теперь о лечении. Многочисленные попытки лечения различными антидепрессантами и их комбинациями (со смешанным успехом) часто встречаются в историях болезни у пациентов с недиагностированной биполярностью. И часто пациенты сами говорят, что уже не хотят лечения антидепрессантами, так как они не приносят никакого облегчения. Вопрос, стоит ли применять антидепрессанты вообще в лечении депрессии у биполярных пациентов… Резюмировать многочисленные рекомендации можно так: можно, если осторожно, в комбинацией с нормотимиками и если нормотимик один не помогает. Кажется, из списка «можно» в список «скорее, нельзя» попадают трициклики и венлафаксин. И в список «конечно, можно» (если депрессия тяжелая) попадает флуоксетин (лучше всего с оланзапином, конечно). Но метаболические эффекты ограничивают применение этой комбинации.
Но в нашем случае депрессия не тяжелая, поэтому Вы можете порекомендовать Кветиапин в одной вечерней дозе до 200 мг (может быть, до 300 мг), начиная с 25 – 50 мг. Это не мания, и не психоз, поэтому такой сравнительно низкой дозы и дозировки раз в день вполне достаточно. Особо хорошо Кетиапин идет у больных с нарушениями сна (хотя не всегда его хватает для его улучшения). Обычные побочные эффекты в начале лечения – усталость утром (тогда надо принимать пораньше, за 2-3 часа до сна), иногда тахикардия. Обычно они проходят за первые две недели, изредка из-за них лечение надо менять.
В дальней перспективе, увы для нашей молодой, привлекательной и следящей за фигурой пациентки – прибавка в весе. Но доза умеренная, и Кетиапин – не оланзапин, все-таки, и монотерапия Кетиапином привлекательнее, чем различные комбинации, и антидепрессивный эффект хороший (антиманиакальный эффект, то есть профилактика гипоманий, сомнителен). Перед началом лечения – взять глюкозу крови и липиды натощак.
Хорошим вариантом был бы ламотригин. Но поднимать его надо с 25 мг до 200 мг в течении 2 месяцев (прибавляя по 25 мг в неделю из-за редко встречающейся сыпи). В остальном – препарат не очень эффективный, но зато и без особых побочных эффектов. Еще одна опция – Трилептал (Окскарбамазепин). Не очень хорошо изучен, но зато нейтрален в отношении веса. Вальпроат, который испытан и хорошо зарекомендовал себя в отношении пациентов с подобным биполярным расстройством, автоматически отпадает для молодой женщины - развитие поликистозных яичников и тератогенность.
Пока, после обсуждения с пациенткой, продолжаем оба антидепрессанта с целю попробовать их закончить, когда настроение улучшится. Следующий визит – через 2 недели. Но в этом блоге мы с этой пациенткой расстаемся, всем хорош долгий катамнез, да только в жизни практикующего врача встречается он редко.
