Взлохмаченная и раздражительная продавщица.

(Ян Адам Круземан. Портрет неизвестной женщины, 1829)

В ваше отделение поступает 63-летняя женщина (Людмила Андреевна, так скажем), продавщица в универмаге, по направлению психиатра дневного отделения. Туда, в свою очередь, она поступила, так как пыталась покончить с собой, впрочем, без особых последствий: выпила 3 стакана вина и проглотила набор всевозможных лекарств в небольших дозах. В направлении упоминается, что хочет умереть, говорит, что жизнь беспросветна, просит дать ей яду. Обострение около двух недель. Ранее находилась неоднократно на лечении по поводу рекуррентной депрессии начиная с молодости, чуть ли не каждую осень отправлялась «на отдых» в психиатрическую больницу, в последнее время лечилась Сертралином 100 мг, помогало. Была замужем, взрослый сын, разведена. Шизофренией был болен дядя по отцу, в остальном другом наследственность без особенностей. Из соматической патологии ожирение, диабет, гиперхолистеринемия и гипертония.

В кабинет входит полная аккуратно одетая женщина, волосы взлохмачены, садится на кресло развалившись и вытянув ноги. На Ваш вопрос, после приветствия, а как же самочувствие, отвечает «Нормально», и сразу начинает ругать (делая «рожи», то есть, усиленно гримасничая) порядки в отделении в котором лечилась, в этом отделении. Говорит много, громко и раздраженно. Спрашиваете, а почему вдруг попытка самоубийства? «А вот выпишусь отсюда, куплю Дигитоксина (в интернете, может быть, нашла информацию?), и вот тогда у меня получится!». Галлюцинаций и бреда, судя по всему, нет. Спит прерывисто, по 7-8 часов в день (раньше спала лучше).  Гипоманий или маний в жизни, судя по ее словам и историям болезни, не было. Хотя подозревали, и, как говорит пациентка, исключили. 

Вопрос: Что же с ней? Например... 

1. Депрессивный эпизод. 
2. Ажиатированная депрессия.
3. Дисфорическая мания. 
4. Смешенная фаза биполярного. 
5. Поздний дебют шизофрении. 

________________________________________________________________________

Исходя из того, что видим – биполярное расстройство, смешанная фаза. Если Вы выбрали манию дисфорическую, или ажиатированную депрессию - это очень близко, и может быть одно и то же. Конвертация монополярной депрессии в биполярное расстройство – явление нередкое, и в год около 1-5% пациентов с монополярной депрессии переходят на более разнообразную, но я бы не сказал, более радостную биполярную сторону (1).  Конвертация идет и в биполярное I, и в биполярное II. Остается вопросом, конечно, является ли этом результатом некого патологического процесса, который «дорастает» до биполярного, или то, что изначально биполярный пациент наконец «дожил» до своей первой мании, скажем. Вполне возможно, что вероятно и то, и другое. Делаются попытки предсказать биполярное у пациентов с депрессией (2), хотя пока дела с этим идут так себе. Чем моложе пациент, тем более вероятна конвертация, но вот бывает и так. Не совсем молодая женщина Людмила Андреевна. 

Вопрос: А как лечить? (подходит несколько ответов)

1. Сертралин. 
2. Литий
3. Вальпроат. 
4. Кветиапин
5. Риспериодон
6. Оланзапин
7. Карбамазепин
8. Окскарбазепин
9. Арипипразол
10. Асенапин
11. Зипразидон

_________________________________________________________________________

Согласно древнему поверью, которое, впрочем, вроде бы подтвержается в исследованиях, литий в этом случае не очень подходит. Хорошо бы, по идее, вальпроат с оланзапином, но ведь у Людмилы (напомню) ожирение, диабет, гиперхолистеринемия и гипертония. Арипипразол…  я как-то не особо уверен в препарате, на опыте маниакальных пациентов эффект умеренный. Карбамазепин может быть пошел бы, но у пациентки много других лекарств, а он начнет спутывать фармакокинетику. Назначаем окскарбазепин начиная с 300 мг два раза в день поднимая до 1200 мг с рисперидоном с 1 мг поднимая до 2 мг в день, последний, впрочем, пациентка принимать категорически отказывается (лекарство против психозов ей не подходит). Не очень доказательное лечение, сразу скажем (3), так как окскарбазепин исследован мало, а респиридон не очень эффективен против депрессивного компонента. 

С позиции же доказательной в остром периоде смешанной фазы лучше всего арипипразол, оланзапин, зипразидон, вальпроат, или комбинация антипсихотик плюс нормотимик, особенно комбинация оланзапин и вальпроат или литий. Асенапин тоже показал себя эффективным в одном исследовании (5), но, опять же, не доверяю я очень новым дорогим препаратам, не известно, что откроется при каком-нибудь мета-анализе пару лет спустя.  

Вопрос: А поддерживающее лечение?  (подходит несколько ответов)

1. Сертралин. 
2. Литий
3. Вальпроат. 
4. Кветиапин
5. Риспериодон
6. Оланзапин
7. Карбамазепин
8. Окскарбазепин
9. Арипипразол
10. Асенапин
11. Зипразидон

_________________________________________________________________________

До этого еще далеко, но по древнему правилу (с детства люблю все древнее), чем лечили в остром периоде болезни, то же используем для поддерживающего лечения. Правило совершенно неверное, хотя удобное и с зернышком истины внутри, но запоминается легко и передается, наверное, телепатически от одного ленивого врача к другому, так как я не помню, видел ли я его когда-то напечатанным. Были и другие времена, и меня в клинической ординатуре вроде бы учили действовать иначе. 

Литий остается золотым стандартом в лечении биполярного, и хорошо бы сделать его основным препаратом. У Людмилы Лозартан для лечения гипертонии, то есть, необходимая доза лития может быть ниже. При назначении и мониторинге уровня лития надо это учитывать, и пациентке рассказать, что при изменении лечения гипертонии возможно надо менять и дозу лития. С позиции же доказательной медицины, хорошо бы еще к литию прибавить кветиапин или вальпроат (4). 

Пока же назначаем ЭКГ, из анализов АЛАТ, глюкозу натощак и липиды, креатнинин, натрий, калий, и ТСГ. Может, пригодится. 

И в качестве послесловия. Недежурный врач больницы Алексей в отсутствии лечащего врача всю эту фантазию не одобрил, поставил психотическую депрессию (почему-то ), отменил все наше лечение и назначил пароксетин. А пациентка сразу же выписалась из отделения. Алексей, я уважаю Ваш клинический опыт, но позвольте с Вами не согласится. Где же Ваша коллегиальность (надо уточнить, что это слово значит, кстати). 

Литература

1. Martin B. Keller, editor-in-chief.  Clinical Guide to Depression and Bipolar Disorder. Findings from the Collaborative Depression Study. Arlington (VA): American Psychiatric Publishing Inc; 2013. (218 pages)

2. Sugihara, Genichi. Can we predict switch from unipolar depression to bipolar disorder? British journal of psychiatry:2015 vol:206 nr:1 s:79

3. Grunze, H., Azorin, J.M. Clinical decision making in the treatment of mixed states. World J. Biol. Psychiatry. 2014;:1–14.

4. K.N. Fountoulakis, D. Kontis, X. Gonda, M. Siamouli, L.N. Yatham. Treatment of mixed bipolar states. Int. J. Neuropsychopharmacol., 15 (2012), pp. 1015–1026.
5. S Ouanes, L Chennoufi, M Cheour. An update on the treatment of mixed bipolar states: What is new in 2013?  Journal of affective disorders 158, 53-55, 2014.