Интересно, что аутизм описали независимо Ганс Аспергер в 1944 году в Вене и Лео Каннер в Балтиморе в 1944 году. В двух воюющих с друг другом странах, два бывших военнослужащих австрийской армии, в двух университетах, в которых мне довелось даже поработать некоторое время. Аспергера никто за пределами немецкоязычного мира не прочитал, а вот Каннер стал известным, и еще подарил миру много хорошего, но между тем и «маму-холодильник» (refrigerator mother), то есть теорию по которой в возникновении аутизма играют роль особенности матери (тогда была фрейдистская мода все психические болезни списывать на проблемы раннего детства, вспомним "маму шизофреника"). Труды Аспергера уже после его смерти прочитала Лорна Винг, психиатр из Великобритании, дочь которой страдала этим заболеванием. И в конце концов даже назвали в 1994 году его именем синдром, который в 2013 году с введением DSM-5 официально прекратил свое существование. В США, во всяком случае.
От этого короткого вступления переходим к долговременным проблемам Константина. Расстройства аутистического спектра характеризуют нарушения
(1) в сфере общения (бедность социальных взаимоотношений и особенно эмоциональной их составляющей) и
(2) в поведенческой сфере (ритуалы, особые привычки, особые интересы).
И, конечно же, данные нарушения должны вызывать нарушения ежедневного функционирования.
Проблемы с общением у Константина с раннего детства. Он не глядит собеседнику в глаза, отвечает немногословно, «под нос», иногда смеется (довольно громко) о чем-то, понятном только ему самому, лицо амимичное, голос монотонный. Раннее развитие было, впрочем, вполне обычным. В школе проблемы были: не мог работать в группе сверстников, не понимал объяснений учителя. Обследование психолога в начальной школе по этому поводу было, но прервалось по какой-то посторонней причине. Успеваемость «колебалась», но никаких особых трудностей в учебе не было. Не было и особых увлечений, что часто бывает типично для некоторых аутистичных пациентов, ни тем более ритуалов, следования особым привычкам, и во всем прочем поведение Константина было вполне обычным.
Итак, согласно МКБ-10 синдром Асперегра Константину поставить можно. Но так как картина нетипичная, лучше обратится к привычной категории "неуточненное" (NOS) - Расстройство аутистического спектра, неуточненное. То, что диагноз могли «пропустить» в детстве, ничего особо удивительного нет. Есть данные, что в детстве диагностируются только три из пяти пациентов.
Для начального обследования рекомендуется вопросник Autism Spectrum Quotient (на многих языках, но, увы, не по-русски доступный по http://www.autismresearchcentre.com/arc_tests). В краткой версии (AQ-10) он много времени не отнимает. Опросник заполняет сам пациент, конечно же, это ставит вопрос, насколько надежны его результаты. Но, во всяком случае, они могут послужить отправной точкой для беседы. Есть хорошие алгоритмы диагностики Аспергера, или расстройств аутистического спектра у взрослых (1), но практика сурова. Психолог, который в идеальном мире вычертил бы прекрасные графики по данным толстенных опросников, графики не вычертил, хотя, надо отдать ему должное, хорошо собрал ранний анамнез, отметил расстройства в сфере внимания и с вербальными навыками. Но сам и уточнил, что так как у пациента острая симптоматика и соответсвующая терапия, то часть из текущих нарушений может объясняться этим. А на встречах с врачом Константин вел себя как партизан на допросе, но не из злой воли, скорее, а по складу личности.
Может быть просто Константин замкнутый человек, ну, несколько социально неадекватный? Ведь жил он как-то до этого… И насколько нужен этот диагноз? Но тут социальная неадекватность уж слишком бросается в глаза, и она долговременная. Да, Константин учится, живет и общается, но при этом круг его контактов весьма сужен. И на пути человека с аутизмом раскиданы различные «мины», на которые он может наступить. Например, служба в армии или отношения с противоположным полом. Есть много молодых людей, для которых это может быть проблемой, но в этом случае это не просто обычные преходящие жизненные вопросы. Здесь нужно понимать, что является источником проблем, и что есть возможности реабилитации и помощи. Далее, каждый раз при столкновении в врачом будет появляться вопрос – и почему же он такой странноватый и замкнутый. И будет вновь возникать вопрос, а не шизофренический ли это дефект. Приводить к психиатру подобных пациентов могут депрессия или тревожные расстройств (они могут выявляться у каждого второго «аутиста») и обсессивно-фобические (у каждого четвертого).
По лечению и реабилитации – лучшее руководство на данный момент, британское NICE, утверждает, что при возникновении коморбидных расстройств лечить надо как «обычные» психоз, депрессию и т.п. Есть данные, что, допустим, респиридон или арипипразол больше подходят аутичным пациентам вне психоза при раздражительности и гневе. И оланзапин вообще не препарат первого выбора при лечении психозов из-за метаболических побочных эффектов. Оланзапин в лечении появился как адъювант к антидепрессанту. Вообще, это препарат более «широкого спектра», чем риспередон, скажем. И у меня есть впечатления (вредное вещь – впечатления без доказательств), что при тревоге он работает лучше. Затем рисперидон не стали использовать на том основании, что вроде бы на оланзапине пациент успокоился, а от арипипразола была акатизия, как бы тоже не повторилось.
Катамнез: с тех пор прошло 2 года, техникум закончен. Тревога возникает раз в 2-3 месяца, тогда Константин увеличивает дозу оланзапина. Кроме как присоединённых к лечению омега-3 кислот (рыбьего жира, то есть), лекарства идут, как при выписке. Располнел (+8 кг), работает по специальности, занимается спортом, живет с родителями.
2. Autism: recognition, referral, diagnosis and management of adults on the autism spectrum. NICE clinical guideline, 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg142
От этого короткого вступления переходим к долговременным проблемам Константина. Расстройства аутистического спектра характеризуют нарушения
(1) в сфере общения (бедность социальных взаимоотношений и особенно эмоциональной их составляющей) и
(2) в поведенческой сфере (ритуалы, особые привычки, особые интересы).
И, конечно же, данные нарушения должны вызывать нарушения ежедневного функционирования.
Проблемы с общением у Константина с раннего детства. Он не глядит собеседнику в глаза, отвечает немногословно, «под нос», иногда смеется (довольно громко) о чем-то, понятном только ему самому, лицо амимичное, голос монотонный. Раннее развитие было, впрочем, вполне обычным. В школе проблемы были: не мог работать в группе сверстников, не понимал объяснений учителя. Обследование психолога в начальной школе по этому поводу было, но прервалось по какой-то посторонней причине. Успеваемость «колебалась», но никаких особых трудностей в учебе не было. Не было и особых увлечений, что часто бывает типично для некоторых аутистичных пациентов, ни тем более ритуалов, следования особым привычкам, и во всем прочем поведение Константина было вполне обычным.
Итак, согласно МКБ-10 синдром Асперегра Константину поставить можно. Но так как картина нетипичная, лучше обратится к привычной категории "неуточненное" (NOS) - Расстройство аутистического спектра, неуточненное. То, что диагноз могли «пропустить» в детстве, ничего особо удивительного нет. Есть данные, что в детстве диагностируются только три из пяти пациентов.
Для начального обследования рекомендуется вопросник Autism Spectrum Quotient (на многих языках, но, увы, не по-русски доступный по http://www.autismresearchcentre.com/arc_tests). В краткой версии (AQ-10) он много времени не отнимает. Опросник заполняет сам пациент, конечно же, это ставит вопрос, насколько надежны его результаты. Но, во всяком случае, они могут послужить отправной точкой для беседы. Есть хорошие алгоритмы диагностики Аспергера, или расстройств аутистического спектра у взрослых (1), но практика сурова. Психолог, который в идеальном мире вычертил бы прекрасные графики по данным толстенных опросников, графики не вычертил, хотя, надо отдать ему должное, хорошо собрал ранний анамнез, отметил расстройства в сфере внимания и с вербальными навыками. Но сам и уточнил, что так как у пациента острая симптоматика и соответсвующая терапия, то часть из текущих нарушений может объясняться этим. А на встречах с врачом Константин вел себя как партизан на допросе, но не из злой воли, скорее, а по складу личности.
Может быть просто Константин замкнутый человек, ну, несколько социально неадекватный? Ведь жил он как-то до этого… И насколько нужен этот диагноз? Но тут социальная неадекватность уж слишком бросается в глаза, и она долговременная. Да, Константин учится, живет и общается, но при этом круг его контактов весьма сужен. И на пути человека с аутизмом раскиданы различные «мины», на которые он может наступить. Например, служба в армии или отношения с противоположным полом. Есть много молодых людей, для которых это может быть проблемой, но в этом случае это не просто обычные преходящие жизненные вопросы. Здесь нужно понимать, что является источником проблем, и что есть возможности реабилитации и помощи. Далее, каждый раз при столкновении в врачом будет появляться вопрос – и почему же он такой странноватый и замкнутый. И будет вновь возникать вопрос, а не шизофренический ли это дефект. Приводить к психиатру подобных пациентов могут депрессия или тревожные расстройств (они могут выявляться у каждого второго «аутиста») и обсессивно-фобические (у каждого четвертого).
По лечению и реабилитации – лучшее руководство на данный момент, британское NICE, утверждает, что при возникновении коморбидных расстройств лечить надо как «обычные» психоз, депрессию и т.п. Есть данные, что, допустим, респиридон или арипипразол больше подходят аутичным пациентам вне психоза при раздражительности и гневе. И оланзапин вообще не препарат первого выбора при лечении психозов из-за метаболических побочных эффектов. Оланзапин в лечении появился как адъювант к антидепрессанту. Вообще, это препарат более «широкого спектра», чем риспередон, скажем. И у меня есть впечатления (вредное вещь – впечатления без доказательств), что при тревоге он работает лучше. Затем рисперидон не стали использовать на том основании, что вроде бы на оланзапине пациент успокоился, а от арипипразола была акатизия, как бы тоже не повторилось.
Катамнез: с тех пор прошло 2 года, техникум закончен. Тревога возникает раз в 2-3 месяца, тогда Константин увеличивает дозу оланзапина. Кроме как присоединённых к лечению омега-3 кислот (рыбьего жира, то есть), лекарства идут, как при выписке. Располнел (+8 кг), работает по специальности, занимается спортом, живет с родителями.
Литература
1. Lehnhardt FG1, Gawronski A, Pfeiffer K, Kockler H, Schilbach L, Vogeley K. The investigation and differential diagnosis of Asperger syndrome in adults. Dtsch Arztebl Int. 2013 Nov 8;110(45):755-63. doi: 10.3238/arztebl.2013.0755. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/24290364/2. Autism: recognition, referral, diagnosis and management of adults on the autism spectrum. NICE clinical guideline, 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg142
No comments:
Post a Comment