Невнимательный и застенчивый Павел

К Вам на прием приходит молодой человек 26 лет. Зовут Павел, немножечко толстоват, застенчивый вид, говорит немного «под нос», густые темные волосы до плеч, аккуратно одет. Так вот не скажешь, но за его плечами трудный путь. Родом он с Дальнего Востока, куда занесло потоком жизни его мать. Она употребляла наркотики, и умерла, очевидно, по связанной с этим причиной. Отец не известен, и по-видимому, тоже не придерживался здорового образа жизни. С 8 лет Павел в детском доме, но там «не удержался», сбежал в 12 лет, и с этого возраста курил (каннабис тоже), пил (алкоголь), нюхал, а позже кололся и глотал все, чем колются и что глотают. В частности, опиаты, амфетамины и бензодиазепины.

Но его разыскали родственники (бабушка и тетя) из далекой столицы, помогли с жильем и работой, отвели к наркологу (у которого он наблюдается до сих пор). Павел «переломался», 2 года как закончил «тяжелые» наркотики, бензодиазепины – полгода назад, и хотя каннабис изредка покуривает (раза два в неделю, что принимая во внимание его прошлое, просто монашеский образ жизни), но и тот намерен бросить. Алкоголя не пьет. Помогает трудным подросткам в составе соответствующей организации, ремонтирует квартиры в бригаде и один, сдает экзамены экстерном за среднюю школу, хочет поступить в ВУЗ. Просто диву даешься его успехам, ведь так часто траектории подобных пациентов идут вниз, или в лучшем случае подвисают на уровне «жить будет».

И тут вот Павел обнаружил, что ему часто трудно сосредоточится. Мысли прыгают, и поминутно отвлекаются от учебников и тетрадей. Один из репетиторов, нанятый бабушкой, сказал ему, что может быть это он такой с детства, невнимательный, и посоветовал сходить к психиатру. Поддержали его в этом решении коллеги по работе и родственники.

Исходя из этой информации, что можно предположить в качестве причины расстройств внимания? И что, скорее всего, предположил педагог?

1. Расстройство развития школьных навыков (F81)
2. Гиперкинетическое расстройство или СДВГ (F90, ADHD)
3. Последствия использования матерью наркотиков во время беременности
4. Текущее использование им каннабиса
5. Полинаркомания в прошлом.
6. Непривычка к учебе.

Ну и сразу следующий вопрос: Употребление матерью наркотиков может увеличить риск какого расстройства у будущего ребенка? (Выбрать можно столько ответов, сколько Вам нравится)

1. Расстройство развития школьных навыков (F81)
2. Гиперкинетическое расстройство или СДВГ (F90, ADHD)
3. Когнитивные нарушения
4. Алкоголизм и другие аддикции
5. Шизофрения
6. Психопатии.

Очевидно, что репетитор предположил, что у Павла СДВГ. И это возможно. Употребление матерью наркотиков в период беременности может привести к когнитивным нарушениям и увеличивает риск СДВГ  в будущем. Употребление матерью алкоголя или курение во время беременности может увеличить в 2 раза риск СДВГ у ребенка. Риск аддикций у ребенка тоже выше (1). Само бурное детство героя может быть связано и с тем, что риск аддикций (и конечно же, школьных проблем) выше у подростков с СДВГ. Риск шизофрении и психопатий тоже может быть выше.

На данный момент перевешивает, однако, наркологический анамнез самого Павла. Во-первых, все эти проблемы могут быть от текущего употребления каннабиса, который ухудшает и кратковременную память, и внимание, и способности к принятию решений. Эти нарушения зависят от того, сколько каннабиса употреблялось и насколько долго, и эффект может длится от месяцев до 2 лет после завершения употребления.

Но главным фактором является раннее начало и интенсивность употребления всех упомянутых субстанций, включая табак. Относительно долговременных когнитивных нарушений после завершения употребления ингалянтов, алкоголя, опиатов, амфетаминов данные различны, но тенденция есть, что они могут быть 1) долговременными, то есть, когнитивное функционирования может быть нарушено в течении многих лет даже в состоянии абсистенции, 2) главным образом обратимыми, но иногда и постоянными, 3) зависят главным образом от возраста начала, интенсивности и продолжительности аддикции, и в меньшей степени субстанции, хотя, вероятно, есть вещества особенно опасные для мозга, 4) частично связаны с образом жизни, который ведут наркоманы, то есть травмами головы, неправильным питанием, обедненным (для интеллектуального развития) окружением (2).

Павел сидит на приеме спокойно, долго и обстоятельно рассказывает о своей жизни. Гиперактивности, во всяком случае, не наблюдается. Не депрессивен, не тревожен, спит хорошо. Но, в силу присущей Вам ответсвенности, Вы распечатываете и предлагаете заполнить соответствующий опросник-скриниг. Найти его можно на

http://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/ftpdir/adhd/6Q_Russian_final.pdf

Здесь, ниже, копия с моими небольшими поправками (перевод более близкий по значению к английскому оригиналу).

Скриниг СДВГ у взрослых (ASRS-V1.1)

Пожалуйста, отметьте клетку с ответом, который лучше всего описывает ваше самочувствие и поведение за последние 6 месяцев.

	Никогда	Редко	Иногда	Часто	Очень часто
1. Как часто вам бывает трудно довести работу до конца после того как самое трудное или интересное уже сделано?
2. Как часто у Вас бывают трудности при выполнении задач, требующих организованности?
3. Как часто Вам трудно помнить о встречах или обязанностях?
4. Как часто вы избегаете или откладываете начало работы, которая требует много обдумывания?
5. Как часто вы ерзаете, беспокойно двигаете руками и ногами, когда приходится долго сидеть на одном месте?
6. Как часто у Вас бывает состояние, когда Вы чрезмерно активны и есть непреодолимое желание что-то делать, как если бы у Вас внутри был мотор?

Для положительного результата скрининга надо набрать как минимум 4 отметки в темных квадратиках. Павел набирает 3 балла и «пролетает» мимо диагноза СДВГ. Можно посоветовать ему учиться, учиться и еще раз учиться, бросить курить каннабис, учитывать в планировании усилий нелегкую историю своей жизни и отпечаток, который она оставила на его ЦНС, и надеяться на изменения к лучшему со временем.

Кстати, дорогой читатель, проверьте себя по этой шкале. У меня, к примеру, шесть «крестиков». Всю жизнь я ерзаю, дрыгаю ногой, пытаюсь «организоваться», прокрастинирую, очень люблю опаздывать на встречи (а когда-то – о светлые годы юности – на свидания), и мой рабочий стол кошмарней, чем фантазия у Гете. До сих пор я мечтаю, что где-то в нулевом пространстве есть комната куда попадают все игрушки, ключи, рюкзаки, перчатки и шапки, которые я теряю (это комната должна быть довольно-таки заполнена к данному моменту). И в детстве мама водила меня к тете психологу, потому что я был таким вот беспокойным ребенком. Но на диагноз СДВГ мне это права не дает, увы, я компенсирован. Кроме моей неусидчивости, результат скрининга отражает и особенность этой шкалы – высокую сенситивность при умеренной специфичности.  То есть, она гораздо лучше идентифицирует потенциальных пациентов с СДВГ чем отсеивает тех, кто данным расстройством не страдает.

Литература

1. Gould TJ; Addiction and cognition. Addict Sci Clin Pract 2010 Dec; 5(2):4-14. [Великолепный обзор по проблеме, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120118/].

2. Yücel, M., Lubman, D.I., Solowij, N., Brewer, W.J. Understanding drug addiction: A neuropsychological perspective. Aust N Z J Psychiatry. 2007;41:957–968. [И еще один отличный обзор, хотя немного старенький, https://www.researchgate.net/profile/Murat_Yucel2/publication/5848189_Understanding_drug_addiction_A_neuropsychological_perspective/links/09e4150120d4ddcdd4000000.pdf].