Странные приступы у тихой девушки

«А у меня вот еще какой случай был…» (на вечеринке психиатров, около полуночи, когда все нужное выпито, съедено и тосты сказаны)

В психиатрии не счесть случаев, когда смотришь, и гадаешь, и что же такое происходит с человеком, и изобретен ли для этого уже диагноз и лечение. В конце концов, не только же депрессию и амфетаминовые психозы лечить, должна быть и в нашей дисциплине какая-то загадка…

А у Вас в отделении девушка 19 лет, Елена (если Вы вдруг видете выше портрет Веры Мамонтовой в образе русской барыни кисти Серова - то это, конечно, для создания художественного образа. Не подумайте, что Елена вот так вот диковинно одевалась). Точнее, она еще не зашла, и Вы знакомитесь с ее пухлой (и всего-то за год!) историей болезни. Ранний анамнез ее, как и многих наших пациентов, не побаловал. Мать – уборщица в школе небольшого городка. Отец известен не слишком хорошо, был трудовым мигрантом из Средней Азии, человеком неплохим, но уехал в очередной раз как-то проведать родных, и с тех пор прошло уже много лет и вестей от него нет. Девушка с мамой и ее родителями живут вместе в одной половине деревянного дома на окраине. Училась в школе сначала хорошо, потом похуже, но вполне ничего. Подруги были, но мало, была застенчивой и тревожной. На свидания не ходила, не было ничего и более серьезного в романтической жизни. Девушку строго воспитывали дедушка с бабушкой, люди суровые и работящие даже на пенсии. По окончании школы поступила в колледж на товароведа.

Где-то полгода назад у нее начались приступы гипервентиляции: сознание не теряла, вся сжималась, прекращала говорить.  Дышала глубоко, часто, длилось это от 15 минут до получаса. Приступы приходили только в колледже на занятиях, иногда несколько раз в день. Ее отводили к в медпункт. Приступы проходили без последствий, но само происходящее Лену пугало, и в колледж ходить по этой причине прекратила. При этом ни особо тревожной (и во время приступов тоже), ни депрессивной себя не чувствовала. Во время одного из первых таких приступов была в отделении неотложной помощи. Была проконсультирована невропатологом, который никакой органической патологии у нее не нашел. Сделали ЭЭГ, основные исследования, везде без патологии. Отправили на МРТ (в очереди до сих пор) и назначили эсциталопрам 5 мг (почему, как-то не очень ясно) и лоразепам 1 мг 1-3 раза в день по мере требования.

Сама Лена связывала начало приступов с тем, что когда гуляла по улице поздно вечером с собакой, встретился ей неизвестный мужчина, и то ли поздоровался, то ли даже позвал с собой. Более ничего не произошло, судя по всем доступным данным. Не очень подходящий повод для такой бурной реакции. В колледже все шло до этого нормально, в жизни тоже.

Что же является причиной нездоровья Лены?

1. Паническое расстройство.

2. Другое тревожное расстройство.

3. Неврологическое расстройство.

4. Конверсионное расстройство.

6. Другое.

Размышления: врач, наверное, все же подумал о тревожном расстройстве, иначе зачем бы был назначен эсциталопрам. Но инвалидизирующее тревожное расстройство без выраженной тревоги – вряд ли. Приступы гипервентиляции могли бы каким-то атипичным эпилептическим припадком, но вот невропатолог против. Для конверсионного (то есть, психогенного) расстройства отсутствует причина. Нет психотравмы. Можно, конечно, накрутить, что может быть что-то идет в колледже, о чем девушка не говорит, но это все наши домыслы. Но я, пожалуй, ухватился бы за эту соломинку, и поставил бы девушке на этом этапе конверсионное расстройство, а именно - F44.9 Диссоциативное расстройство, неуточненное. 

Дома Лена была «обычной», ни мать, ни бабушка с дедушкой никаких изменений не заметили. С посторонними общаться прекратила совсем. Дома приступов не было, занималась домашней работой, ходила на консультации к невропатологу, вот и все. Эсциталопрам прекратила принимать: ни пользы, ни вреда от него не заметила. В лоразепаме тоже нужды не было. Спустя еще 2 месяца приступ повторился, лоразепам не помог, не помог и внутримышечный диазепам. Лену доставили в больницу, госпитализировали в неврологическое отделение, сделали инъекцию диазепама внутривенно. Через 4 часа приступ постепенно прекратился, и Лена заснула.

На следующее утро, как оказалось, она не знает, как она попала в больницу, и не помнит ничего, что было с ней в предыдущие 2 года. Очередной тур неврологического обследования ничего не дал, хотя на этот раз взяли и разнообразную серологию для исключения воспалительных заболеваний ЦНС, в том числе диковинного аутоимунного энцефалита (не все ответы получены, но по мнению невропатолога, подобное маловероятно). Вернулась домой, там, за исключением того, что память так и не вернулась, все шло прежним путем еще месяц-два. Пока неделю назад Лена не начала падать. Падала днем два раза, и один раз ночью, и без посторонней помощи не смогла подняться. 

Еще один визит в отделение неотложной помощи, и после короткого «захода» на неврологию, Лену перевели на психиатрическое отделение.  При поступлении была малоразговорчива, врачу прямо не отвечала, говорила только через маму.  В отделении основное время проводит в постели, лежит почти все время в одной позе. Она может подняться, но даже для того, чтобы дойти в туалет ей нужна помощь. У нее «деревянная» походка и движения, и она три раза упала уже в отделении. Теперь уже медсестры настороже.

Лена заходит к Вам в кабинет. Девушка-брюнетка средней внешности и роста, с немного восточными чертами лица, несколько неухоженный вид, легкий сальный блеск на лице. Идет осторожно маленькими шажками, медсестра поддерживает за руку, напряжена, лицо амимичное с выражением тревоги. По ее походке и лицу можно было бы предположить, что у нее паркинсонизм. Но невролог паркинзонизма не увидел (злой, злой невролог – он заблаговременно предупреждает все попытки переложить диагностическую ношу на его плечи).  Лена не здоровается, на вопросы отвечает кивками, подтверждает таким образом, что ей тревожно с незнакомым человеком. По мнению медсестры, Лена сейчас говорить не будет. Вы договариваетесь, что встретитесь с ней в присутствии матери попозже.

Закончим на этом нашу короткую психиатрическую зарисовку, потому как в дальнейшем ситуация намного яснее не стала. Какая у Вас гипотеза перед на этот момент?

1. Диссициативная амнезия.

2. Другое диссоциативное расстройство.

3. Тяжелое социальное тревожно расстройство

4. Тяжелая депрессия с алексетимией

5. Дебют шизофрении.

Определенно у Лены функциональная амнезия. О ее падениях и моторных симптомах… конверсионная астазия-абазия? Падает (без травм), не может ходить без посторонней поддержки... А не кататония ли это? Но развернутой кататонии и типичных ее симптомов у Елены нет. Скорее всего, это очередной функциональный симптом. То есть, есть  разнообразные расстройства конверсионного характера без явной психотравмы и с резким снижением способности нормально жить в обществе. 

Старые психиатры включали в таком случае свое «чувство шизофрении», и далее находили диагноз по запаху (шутка, если кто-то не понял). Определенно бывает такое чувство, что между тобой и пациентом стеклянная стена, что вы друг друга «не чувствуете». Но как основание для диагностики его можно сдать в музей психиатрии, наравне с френологией, магнетизмом, и лечением кровопусканиями. И все же все это «странно», и навевает мысль о дебюте шизофрении. У Лены нет симптомов психоза: ни галлюцинаций, ни бреда, и в реальности она ориентирована в своих узких рамках. Советский психиатр (фигура легендарная, похожая в моем воображении на поседевшего Юрия Гагарина в белом халате) смело поставил бы какую-нибудь псевдоневротическую шизофрению, и долго бы смеялся над моими диагностическими метаниями. Я же, воспитанный в Ленинградской школе психиатрии (то-то еще было) и потерянный в кодах и критериях МКБ-10, мог бы предложить здесь разве что F29 – неуточненный психоз, диагноз лукавый вдвойне: и психоза-то нет, и диагноз в голове вполне определенный. Или, если разглядывать деревья вместо леса (а есть ли лес?) - F44.7 Смешенные диссоциативные расстройства. 

А что Вы бы предложили в качестве лечения? (можно выбрать несколько вариантов)

1. Лекарственное лечение не нужно

2. Арипипразол 5-15 мг.

3. Оланзапин 5-10 мг

4. Эсциталопрам 5-20 мг.

5. Рисперидон 0,5 мг.

6. Рисперидон 1-2 мг

7. Лоразепам по мере требования

8. Лоразепам 1-2 мг 3 раза в день

Если мы предположили, что возможен психоз, то по меньшей мере попытка лечения антипсихотиками обоснована. Оланзапин обычно не лекарство первого ряда по причине побочных эффектов. Следовательно, арипипразол или рисперидон, дозы при этом должны быть терапевтические (0,5 мг рисперидона – это скорее символическая доза). Психотическую тревогу в первую очередь лечат антипсихотиками, а не антидепрессантами. Лоразепам назначили тогда по 1-2 мг три раза в день в качестве возможного лечения кататонии (да, кататонию лечат бензодиазепинами, причем в довольно высоких дозах).

Замечу, что от арипипразола Лене стало хуже – увеличилась тревога и появилось чувство внутреннего беспокойства, поэтому заменили на Рисперидон 1 мг, затем увеличили до 2 мг. Доза лоразепама увеличена постепенно от 3 мг в день до 6 мг в день (что оказалось слишком много, спала целыми днями и ходить перестала совсем) и затем снова снижена до 1 мг три раза в день. Астазия-абазия (или, что менее вероятно, кататония) постепенно прошла в течении 4 недель. Лена стала общительнее (хотя и не очень), «мягче», согласилась с тем, что надо попытаться возобновить учебу. То есть, «выписана домой с улучшением». Нет, два предыдущих года жизни она так и не вспомнила. И улучшилось ли состояние от того, что прошло время, от пребывания в отделении или от лекарственного лечения - неизвестно. 

Не знаю, как вам, а у меня остается в этом случае чувство неудолетворенности. Может, где-то и была запрятана психотравма, а мы ее и не заметили. Бывает такие пациенты и идут с такими неопределенными симптомами "психотического дебюта" годами, уходят на инвалидность. Но нередко продром и переходит в болезнь, хотя о таких вот непсихотических продромах объективных данных мало. Где-то у трети пациентов до постановки диагноза шизофрении ставили диагноз какого-либо другого непсихотического расстройства в возрасте 18 лет (1, правда, в этом исследовании идет речь о мужчинах-призывниках). То есть, в отношении диагноза - не все сразу, и я бы все равно поставил бы  F44.7 Смешенные диссоциативные расстройства.

О риспериодоне у меня тоже уверенности нет. Если это конверсия - то лечение выбора это психотерапия (не в данном случае, наверное, увы - дорого и малодоступно). Я бы снизил дозу до 1 мг, и понаблюдал пациентку. Если через 1-2 месяца никакого эффекта не было бы от назначения (девушка так же ограничена социально), то я бы его отменил. Потом бы последил, изменится ли состояние.


1. Lewis G1, David AS, Malmberg A, Allebeck P. Non-psychotic psychiatric disorder and subsequent risk of schizophrenia. Cohort study. Br J Psychiatry. 2000 Nov;177:416-20.