Старушка, ее покойный муж, и другие.

У Вас на приеме старушка (хотя это для меня подразумевает что-то деревенское), давайте лучше -   пожилая женщина 86 лет. Немного полноватая, хорошо одетая, седые волосы и аккуратная прическа.  Пришла на прием с сыном, тоже, понятно, не молодым. Причина – зрительные галлюцинации. Появились впервые год назад, после операции по протезированию тазобедренного сустава. Вечером появляется фигура мужа (покойного) или сына (сын живет в другом городе, навещает раз в месяц). Не двигаются. Пыталась с ними заговорить, не отвечали, поняла, что это галлюцинации. Это не пугало, но все же как-то было не по себе. Галлюцинации исчезали так же неожиданно, как и появлялись.

Родственники сначала думали, что бабушка (внуки у нее есть, так что термин подходящий, хотя и не мне его использовать) не отошла еще от лекарств. Но галлюцинации продолжились тем же порядком. 3-5 раз в неделю, длятся от минут до часа.

Из других проблем: у старушки, видимо, начинается деменция. Забывает дела, вещи, чайник на плите, и слова. Забывает, как зовут жену сына, внуков помнит, имя правнука запомнить не может. ММСЕ (мини-ментал, скрининг деменции) 22 из 30, что не так уж сурово, но уже идут исследования, в детали которых мы не вдаёмся, КТ головного мозга на следующей неделе, и консультация геронтолога через месяц. Из соматической патологии: гипертоническая болезнь  и гиперхолестеролемия, принимает Биспоролол 10 мг, Симвастатин, 10 мг, и Имован (зопиклон) по полтаблетки каждый день, иначе не уснуть. Имован начала еще когда тяжело заболел муж 3 года назад.

В комнату вошла сама, не бодро, но нормальная походка. На приеме довольно обстоятельно рассказывает о проблеме, временами, хотя, забредая в дебри (на вопрос, кого видит, начинает рассказывать о причинах смерти мужа). Мимика нормальная, речь тоже. В неврологическом статусе, как можно прочитать в истории болезни, без отклонений. Читает с очками, пресбиопия, серьезных проблем со зрением нет, на приеме без очков.

Итак, какие диагностические опции Вы бы рассматривали для объяснения галлюцинаций? (можно выбрать столько опций, сколько хочется)

1.       Делирий

2.       Другой психоз

3.       Деменция с тельцами Леви

4.       Другая деменция (Альцгеймера или сосудистая)

5.       Синдром Шарля Бонне

6.       Опухоль мозга.

Соматически состояние бабушки не идеальное, но ни ее состояние здоровья, ни лекарства ни в состоянии объяснить, почему вдруг появились галлюцинации. На делирий и психоз вообще это не похоже: есть инсайт (здравое отношение к симптому), нет эмоциональной составляющей (страха, тревоги и тп.), нет бреда или бредового толкования. Исключается и синдром Шарля Бонне, то есть, зрительные галлюцинации различной степени сложности у людей с нарушениями зрения (вот их-то как раз и нет),  к которым больные относятся с критикой.
Деменция с тельцами Леви – было бы интересно, так как особенно этот род деменции вызывает зрительные галлюцинации, но у бабушки нет никаких признаков паркинсонизма. Остается (возможно), что начинающиеся сосудистая или Альцгеймеровская деменция (или их комбинация) вызвали галлюцинации, хотя это не есть очень характерно. Опухоль мозга… в таком возрасте разумнее предположить деменцию, да и опухоли-то нечасто вызывают галлюцинации.

А чем будем лечить?

1.       Лечение не требуется.
2.       Галоперидол 1 мг
3.       Кветиапин 100-200 мг
4.      Оланзапин 2,5-5 мг
5.       Рисперидон 0,5-1 мг
6.       Арипразол 5 мг

Эффективность антипсихотиков у пожилых умеренная, а побочные эффекты могут быть особенно опасны. Наверное, если бы галлюцинации старушку особо не тревожили, можно было бы оставить и так, без лечения. Лучше бы ей поселиться с сыном, чтобы люди были всегда рядом, и вечером быть в сравнительно хорошо освещенном пространстве.  Но галлюцинации беспокоят и старушку, и сына. Если попытаться разбираться в проблеме связи применения нейролептиков и смертности у пожилых, то можно скоро состариться. Кажется, верно следующее:

• Причина повышенной смертности – пневмония, сердечно-сосудистые нарушения и нарушения церебрального кровообращения (то есть, не какие-то причины, специфически связанные с применением нейролептиков).
• Хотя есть данные, что смертность увеличивается на 50% по сравнению с плацебо (1), другие исследования дают более умеренные цифры – увеличение риска на 1% по сравнению с плацебо для Рисперидона (2).
• Наиболее опасны нейролептики первого поколения.
• Некоторые исследования показывают увеличение смертности от всех нейролептиков, другие – что галоперидол смертность повышает, а Оланзапин и Кетиапин, напротив, уменьшают (3).
• Все же по соотношению пользы и вреда доминировал Рисперидон. В малых дозах, начиная от 0.25 мг поднимая до минимально эффективной дозы.

На этом неприятном моменте, объяснив старушке и сыну (почти) все вышесказанное, назначаем Рисперидон (немного поеживаясь). И мелатонин до 10 мг по мере надобности – ибо есть Зопиклон каждый день на ночь не есть хорошая привычка, и может привести, кроме всего прочего, и к когнитивным проблемам тоже. Но об этом когда-нибудь потом.

Литература

1. Gill SS1, Bronskill SE, Normand SL, Anderson GM, Sykora K, Lam K, Bell CM, Lee PE, Fischer HD, Herrmann N, Gurwitz JH, Rochon PA. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia. Ann Intern Med. 2007 Jun 5;146(11):775-86.

2. Haupt M, Cruz-Jentoft A, Jeste D. Mortality in elderly dementia patients treated with risperidone. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec;26(6):566-70.T.

3. Gerhard, K. Huybrechts, M. Olfson, S. Schneeweiss, W. V. Bobo, P. M. Doraiswamy, D. P. Devanand, J. A. Lucas, C. Huang, E. S. Malka, R. Levin, S. Crystal. Comparative mortality risks of antipsychotic medications in community-dwelling older adults. The British Journal of Psychiatry Aug 2013, DOI: 10.1192/bjp.bp.112.122499